萎縮性胃炎患者幽門螺桿菌感染如何治療？

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導讀

萎縮性胃炎（AG）可能由長期幽門螺桿菌（HP）感染引起，並與胃癌風險增加有關。根據指南，HP陽性的AG患者應接受根除治療。治療的目的如下：（1）治癒感染；（2）逆轉萎縮/化生變化；（3）預防胃癌。當涉及到體腔黏膜時，AG與酸分泌減少有關。目前缺乏證據表明根除方案對AG患者有效。鉍基療法是一種有前途的根除方法。

胃萎縮患者的HP根除

? 根除目的

HP是引起慢性和進行性胃黏膜損傷的主要人類病原菌，與胃萎縮和胃癌的發病機制有關。HP陽性個體是感染傳播的主要貯存者。根據主要指導方針和共識聲明，除非存在競爭性考慮，否則所有HP陽性個體都應接受根除治療。

這一建議意味著所有HP陽性的AG患者都應接受根除治療。治療AG患者HP感染的目的如下：

（1）感染的治療、相關黏膜炎症的消退和胃功能正常化（胃酸分泌）；

（2）可能逆轉胃黏膜的萎縮和化生變化，並防止病變達到不可恢復點，超過該點，組織學變化的可逆性實際上不再可能；

（3）最後，預防或降低胃癌風險，目前的證據表明，治療HP感染可阻止損傷的進展，並減少HP感染相關的胃黏膜遺傳不穩定性的疾病。

對單個個體治療HP感染的潛在益處，包括降低癌症風險，取決於根除時已經發生的萎縮性損傷的程度以及該損傷的最終可逆性。在對風險進行分層的幾種方法中，可提及經驗證的組織學分期系統，如可操作的與胃癌風險聯繫的胃炎評估（OLGA）和可操作的與胃癌風險聯繫的腸化生評估（OLGIM）。在條件允許的情況下，可以應用內窺鏡評分系統，如Kimura和Takemoto，但仍推薦組織學確認。

? 根除HP後AG的可逆性

根除HP後AG的可逆性仍然是一個有爭議的問題。最近一項對12項研究的薈萃分析表明，根除與胃體AG顯著降低有關（p=0.006），但與胃竇無關（p=0.06）；此外，有證據表明，無論是在胃體（p=0.42）還是胃竇（p=0.76），對腸化生均無顯著影響。

另外兩項薈萃分析的研究結果與之一致，顯示HP感染治癒後胃萎縮有顯著改善，而腸化生則沒有改善。最近的一項長期隨訪研究表明，與基線相比，僅在HP治癒的患者中，胃竇和胃體中的AG和腸化生有所改善。這些數據顯示根除HP可通過消除/改善癌前病變來預防胃癌。

根除方案

自20世紀90年代以來，國際上和不同的國家已經發布了關於HP感染患者管理的指南。這些指導原則通常包括一線治療建議，這些建議因國家或地區而異。理想的HP抗生素治療方案應達到約90%的根除率，通常需多葯聯合治療方案。

? 根除失敗的原因

治療失敗相關的因素包括：

高細菌負荷

高胃酸

HP菌株

吸煙

低依從性

抗生素耐藥性的增加，特別是對克拉黴素的耐藥性。

為了限制耐藥性問題，需結合無明顯耐藥性的藥物。由於標準療法根除率的降低，促使推薦的一線療法發生了變化。建議的治療方案主要是東方指南中基於鉍的三重療法，西方指南中主要是伴隨療法和基於鉍的療法，以及不太常見的序貫或混合療法。但這些建議大多針對慢性HP胃炎，而未考慮AG的特殊情況。

? 萎縮性胃炎患者HP根除率

當涉及到體腔黏膜時，AG與胃酸分泌減少和隨後的低氯血症顯著相關。AG通常與胃內非酸性pH值相關，使用PPI與一種或多種抗生素聯合的常用治療方案，其效果可能與在產酸胃炎患者中的療效不同。

儘管這些治療方案的療效在HP感染患者中得到了很大程度的檢驗，但在AG患者的亞組中卻缺乏證據。從一些研究中，儘管研究目的並非與此，但可以推斷出AG患者的根除率約為71%-86%。

在之前的一項研究中，192例HP陽性AG患者接受了基於鉍的三聯治療方案，總根除率為70.8%。另一項研究中，57例接受標準三聯療法的腸化生患者中，49例患者（根除率85.9%）成功根除HP感染。日本最近的研究中，根除率分別為82.2%和70.5%。表1總結了以往研究報告的根除率。

表1 既往研究報告中萎縮性胃炎患者HP根除率n（%）

? 鉍基療法

鉍基療法是一種有潛力的治療方式。鉍已在醫學上使用了幾個世紀。從胃腸學的角度來看，鉍鹽已被用於治療消化性潰瘍病、消化不良、寄生蟲感染、顯微鏡下結腸炎和感染性腹瀉。

鉍在治療HP方面有著悠久的歷史。膠體次枸櫞酸鉍具有很強的抗HP活性（MIC 4-32μg/ml），未檢測到體外耐藥性。此外，鉍在雙聯、三聯、四聯療法中可增加根除率。

對於一般酸分泌受損的AG患者，使用PPI治療可能毫無意義。因此，在這種情況下，基於鉍的治療可能代表一種更有前景的治療方案，尤其是在最近的枸櫞酸鉍鉀、甲硝唑和四環素（BMT，商品名Pylera?）聯合療法。

該療法由140 mg枸櫞酸鉍鉀（相當於Bi2O3）、125 mg甲硝唑和125 mg鹽酸四環素組成，一粒三合一膠囊，每日四次，持續十天。

此療法通常聯合20 mg奧美拉唑（每天兩次），而在低氯代AG患者中，奧美拉唑並不適用，甚至無任何作用。三合一療法的優點是，我們能夠標準化分子抗菌劑的劑量，若單獨服用，是無法標準化劑量的。

不可否認的是，14天三聯療法（鉍鹽、鹽酸四環素和甲硝唑）是第一次達到持續高Hp根除率的治療。鉍基四聯療法是目前歐洲、美國、加拿大和中國指南中推薦的一線療法之一。

幾項研究已經調查了含鉍四聯療法的療效。先前的一項系統回顧顯示，三合一膠囊pylera?的根除率在84%到97%之間。克拉黴素和甲硝唑耐葯菌株的根除率相似。奧美拉唑、鉍、甲硝唑和四環素方案的根除率在甲硝唑耐葯菌株和敏感菌株中類似。在克拉黴素耐葯的病例中，使用三聯療法沒有發現這種效果。

? 鉍基療法的安全性

先前的臨床試驗未發現鉍基療法有任何嚴重的副作用，依從性與標準三聯療法相似。

對35項隨機臨床試驗進行了系統回顧，共納入4763例患者，其中2435例患者接受了鉍鹽治療，證實了鉍對根除HP的安全性：鉍治療無嚴重不良反應。接受鉍鹽治療的患者與其他治療方案之間的不良事件總數或個別不良事件（即腹痛、腹瀉、頭暈、頭痛、金屬味、噁心或嘔吐）之間無統計學顯著差異。

義大利最近的一項研究比較了495例患者的10 d序貫療法和鉍劑四聯療法一線治療HP，在臨床實踐中達到相似的高根除率（92% vs 91%）。但未根據胃炎的類型對患者進行分層。

儘管鉍鹽在AG中是一種很有前景的治療方法，但基於鉍鹽的特殊藥理和抑菌特性，在這種情況下不使用PPIs的鉍基方案的有效性和安全性的數據是缺乏和迫切需要的。

AG的患者有較高的胃腫瘤風險，需根據OLGA/OLGIM分期的腫瘤前黏膜改變程度進行內鏡檢查。這種結果可能影響患者的生活品質。最近的一篇論文表明，在根除HP後，無論癥狀如何，心理健康總評和軀體健康總評的生活品質（SF-8）評分都顯著改善，尤其是在根除前生活品質受損的患者中。

如圖1所示，及時治癒HP感染有利於腫瘤前變化的逆轉、胃功能的恢復以及胃癌風險的消除或降低。

圖1 HP感染、萎縮性胃炎和胃癌是相互關聯的疾病，它們可能會因及時根除HP而改變。長期HP感染對胃黏膜有嚴重的不良影響，因為慢性黏膜炎症導致胃功能的改變，如胃分泌受損。這些變化創造了一個胃內環境，導致胃微生物群的失調。最終結果可能是胃黏膜組織學改變和遺傳不穩定性，在某些情況下可能導致發育不良和胃癌。及時治癒感染可緩解炎症，恢復胃功能，使胃微環境正常化，有可能逆轉組織學損傷，降低或預防胃癌的風險。

小結

AG通常與胃內非酸性pH值相關，使用PPI與一種或多種抗生素聯合的常用治療方案，其效果可能與在產酸胃炎患者中的療效不同；

雖然這些治療方案的有效性已經在Hp感染的受試者中得到了檢驗，但在AG患者亞組中缺乏證據；

在AG的特異性背景下，鉍基療法可能是一種有吸引力的治療方法，而在AG患者中，需要對鉍基療法的效果進行特異性研究。

醫脈通編譯自：Edith Lahner, Marilia Carabotti, Bruno Annibale.Treatment of Helicobacter pylori infection in atrophic gastritis.World J Gastroenterol 2018,14; 24(22): 2373-2380.