新版通用心梗定義將頒布，關於MINOCA和INOCA你了解多少？

2018ESC年會期間，將公布「心肌梗死通用定義第四版」，這是本屆大會最值得關注和期待的內容。新版本將有哪些變化呢？據悉，新版本仍保留了5種心梗亞型，且將在很多細節方面進行修訂，納入了近年來在心梗方面的新見解和新發展，包括MINOCA、Takotsubo心肌病等。

病例1：男性，33歲，晚上休息時突發胸悶、胸痛，位於胸骨後，拳頭大小，持續2小時未緩解，無放射痛。肌鈣蛋白3.13 ng/ml，CK-MB 24.6 ng/ml，肌紅蛋白207.0 ng/ml。心電圖：下壁ST段抬高。初診：急性下壁心梗，killip I級。冠脈造影未發現明顯狹窄。心臟磁共振可見乳頭肌及心底水準下壁及下側壁運動減弱，整體射血分數降低。

病例2：女性，46歲，突發胸痛30分鐘。心電圖：V1-V6導聯ST段抬高，T波高尖。CTnI 34.33 ng/ml。冠脈造影未發現異常，IVUS（-）。超聲可見室間隔、前壁乳頭肌水準及心尖各節段收縮活動減弱至消失，EF 38%。心臟磁共振提示急性心梗。

臨床常見的情形，你關注了嗎？

臨床中常常遇到這樣的情形：患者由於胸痛懷疑心梗就診，被送至導管室——確診冠脈正常或有輕度冠脈病變，但不足以支持診斷為血管阻塞。通常認為，這部分患者未來發生心血管事件的風險並不會比沒有血管阻塞的患者高。醫生在看到造影顯示正常時，可能會鬆一口氣，不是心梗，不危險。可是，真的不要緊嗎？

關於MINOCA和INOCA你了解多少呢？在2018中國心臟大會（CHC），上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院卜軍教授結合最近的ESC工作組立場檔案和相關文獻，介紹了MINOCA和INOCA的當前認識。

卜軍教授介紹，像剛才提到的這類患者，其1年的全因死亡率為4.7%（95%CI 2.6-6.9），將來發生心肌梗死和阻塞性冠狀動脈疾病（CAD）的風險很高。因此，這類患者需要引起醫生的關注和重視。

冠狀動脈非阻塞型心肌梗死（MINOCA）

2016年4月28日，歐洲心臟病學會（ESC）工作組發布了首個關於冠狀動脈非阻塞型心肌梗死（MINOCA）的立場檔案。2017年ESC更新的STEMI指南也新增了MINOCA相關的內容。

1．MINOCA的診斷標準和流程

MINOCA的診斷需要同時符合急性心肌梗死（AMI）和非阻塞性冠狀動脈（表1）的診斷標準。

表1 MINOCA的診斷標準

圖1 MINOCA的診斷流程（2017 ESC STEMI指南更新）

2．MINOCA的病因鑒別

MINOCA是一組異質性疾病，可由多種病因引起。不同病因引起的MINOCA治療方案也不盡相同。因此，臨床診斷MINOCA後還要進行病因鑒別，需要嚴謹、準確的診斷流程。

MINOCA的病因包括：斑塊破裂、冠狀動脈痙攣、冠脈血栓栓塞、冠狀動脈夾層、Takotsubo綜合征、微血管痙攣、心肌炎等。斑塊破裂是MINOCA的常見原因。冠脈痙攣（CAS）是心外膜源MINOCA的主要病因。

心臟磁共振（CMR）不僅能確診AMI，也能為潛在的病因提供線索，釓對比劑延遲強化（LGE）有助於區分血管性和非血管性病因。因此，對於無明確病因的非阻塞性心梗患者，建議進行心臟磁共振檢查。

仁濟醫院的研究顯示，11%的AMI患者在冠脈造影時未發現明顯阻塞。

3．冠狀動脈非阻塞性肌鈣蛋白升高（TINOCA）

肌鈣蛋白升高並非就是心梗。肌鈣蛋白升高的原因包括：（1）缺血原因：I型、II型心梗；（2）非缺血性心臟原因：心肌炎、Takotsubo綜合征、心肌病等；（3）心外原因：肺栓塞、膿毒症、腎損傷和腦卒中等。

表2 肌鈣蛋白水準升高的潛在病因

針對上述疾病，澳大利亞的John F. Beltrame教授提出了冠狀動脈非阻塞性肌鈣蛋白升高（TINOCA）的概念。在診斷MINOCA時應謹慎，需排除心外原因及非心肌缺血原因導致肌鈣蛋白升高的疾病。

圖2 MINOCA的診斷流程（2016 ESC工作組關於MINOCA的立場檔案）

4．MINOCA針對不同病因的治療

美國指南並未對MINOCA患者的二級預防進行明確說明。ESC指南針對動脈粥樣硬化斑塊破裂和微血管阻塞所致MINOCA建議給予雙聯抗血小板和他汀治療。

既往研究表明，MINOCA患者的他汀、β受體阻滯劑、ACEI/ARB及P2Y12抑製劑使用率較低，與用藥組相比，未用藥組的1年隨訪心梗發病率明顯升高。

表3 MINOCA的病因治療

缺血伴非阻塞性冠狀動脈疾病（INOCA）

很多臨床醫生認為，非阻塞性冠狀動脈疾病（CAD）是良性的。這種思路可能是錯誤的。CAD與缺血性心臟病（IHD）並不是一回事，微血管病變也可以引起心肌缺血。

非阻塞性CAD患者的未來心血管事件發生風險要高於無CAD的患者。深入檢查，特別是侵入性的負荷、血流量和其他冠脈循環的檢測，可能找到胸痛的確切原因，指導臨床治療。

1．INOCA的定義和預後

部分非阻塞性CAD：（1）臨床癥狀多提示心肌缺血的存在；（2）冠脈造影檢查未發現管徑狹窄≥50%的病變；（3）患者臨床預後不良，主要不良心血管事件（MACE）發生風險高。這種情況被命名為缺血伴非阻塞性冠狀動脈疾病（INOCA）。研究顯示，INOCA顯著增加患者10年心血管死亡風險。

圖3 缺血伴非阻塞性CAD（INOCA）概要

圖4 INOCA的病理生理學

2．心肌微循環障礙的評估

冠狀動脈微血管功能障礙（CMD）是INOCA的發生機制之一。TIMI心肌灌注幀數（TMPFC）可用於評估CMD。

如果患者出現胸痛但血管造影未發現阻塞性CAD，醫生不應該認為該患者的心臟沒有問題，而應進一步檢查以證實是否患有INOCA，包括微血管功能評定。

3．INOCA的治療

關於INOCA的治療，目前很少有證據表明何種療法是最佳的。阿司匹林和他汀類藥物是目前默認的策略。

血管痙攣性心絞痛管理指南中，I類推薦是改變生活方式和服用CCB；II類推薦是長效硝酸鹽、尼可地爾和Rho激酶抑製劑。T型CCB比傳統L型CCB在微血管功能障礙的治療方面更加有效。

β受體阻滯劑對減少心臟X綜合征患者的心絞痛發作頻率有效。α受體阻滯劑、雷諾嗪、ACEI和抗抑鬱葯偶爾有效。

合用硝酸鹽和尼可地爾的證據不明確，尼可地爾也具備硝酸鹽的特性，可能產生對硝酸鹽的耐受性。

表4 冠狀動脈微血管功能障礙的潛在治療方法

臨床啟示

? 對於冠狀動脈疾病患者，不應單純地吧狹窄程度作為唯一指標，來決定是否需要進一步檢查或治療。

? 不同病因相應的治療方案不盡相同，因此功能影像學檢查明確病因非常重要。

? MINOCA和INOCA發病異質性高，因此臨床硬終點試驗需要大樣本設計和多中心合作來完成。