冠脈造影結果正常，為啥還診斷為心肌梗死？

說到心肌梗死的發病機制，我想大家都能脫口而出：是冠狀動脈斑塊內出血或表面糜爛、潰瘍、破裂，繼發血栓形成，引起冠脈不完全性或完全性閉塞，最終導致心肌缺血、壞死。但是，「世界上沒有絕對的真理」，有一小部分心肌梗死患者就是不走尋常路，其冠脈完全正常或僅僅輕度狹窄。面對這類特殊的心肌梗死，我們應該如何處理？今天還是從一個病例講起。

作者：人間世

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患者50歲女性，主因胸痛3小時就診。患者3小時前無明顯誘因突發心前區壓迫樣疼痛，持續不緩解，伴有噁心、大汗，無心悸、頭暈、黑朦、呼吸困難、雙下肢水腫，無咳嗽、咳痰、咯血。既往有高血壓病史。

急診心電圖示：II、III、aVF導聯ST段抬高，且III導聯ST段抬高幅度大於II導聯。床旁超聲示下壁運動幅度減低。

圖1 急診心電圖

從檢查結果來看，這可以說是一個非常「標準」的急性下壁ST段抬高型心肌梗死。於是，按照指南推薦很快急診上台。但是，冠脈造影卻給了我們一個「不那麼標準」的結果：右冠狀動脈近端斑塊，余冠脈基本正常。

圖2 急診冠脈造影

看到這個冠脈造影結果，我想大部分人的第一個反應就是：難道不是急性心肌梗死？腦海裡開始飄過一系列類似急性心肌梗死又不是急性心肌梗死的疾病：主動脈夾層累及冠脈開口、肺栓塞、應激性心肌病、心肌炎……但好像沒有特別符合的。

仔細回顧了一遍患者的臨床特點，發現患者的癥狀、心電圖及超聲心動結果都非常匹配，這絕對是一個教科書式的STEMI。根據心電圖定位，罪犯血管應為右冠狀動脈。此時再看，那個本來很尋常的斑塊就顯得非常「扎眼」了，於是術者做了個IVUS，確實有了新的發現——斑塊破裂。

因此，推測該患者的發病機制為：右冠狀動脈近端斑塊破裂，繼發血栓形成，引起右冠閉塞，導致下壁心肌梗死。然後，該血栓又自發溶解了，僅遺留了右冠近端這個「不起眼」的斑塊。這類特殊的心肌梗死被命名為冠狀動脈非阻塞性心肌梗死（Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA）。

所謂的MINOCA，是指滿足心肌梗死的診斷標準，但是冠脈造影顯示狹窄＜50%的一類臨床綜合征。它並不少見，在心肌梗死患者中的發病率可達6%~8%。雖然MINOCA的概念提出並沒有多久，卻得到了廣泛的關注，在今年ESC更新的《第四版心肌梗死通用定義》中，還專門設立全新章節就MINOCA的管理作出了推薦。

首先，MINOCA並不能簡單地歸於經典的I~V型急性心肌梗死中的某一型。比如，I型急性心肌梗死可以表現為MINOCA，就如上述這位患者斑塊破裂而又血栓自溶的；II型急性心肌梗死也可以表現為MINOCA，包括冠脈痙攣、冠脈自髮夾層、冠脈栓塞等。

其次，MINOCA並不是最終診斷，而只是一個臨時性的中間診斷，我們應該進一步通過影像學或功能學檢查去評估真正的病因。

最後，MINOCA是一組異質性疾病，潛在的病因比較複雜，正確地識別還具有一定的挑戰。通常來說，MINOCA最常見的病因是斑塊破裂和冠脈痙攣。

ESC專家組曾給出了相應的診斷流程，大家實際工作中可供參考。

圖3 MINOCA診斷流程

結束語

臨床工作錯綜複雜，值得我們用一生的時間去學習。在實踐中遇見「不符合邏輯」的時候，我們一定要積極地思考其背後的可能性，像破案一樣一步一步找出最後的「兇手」。

參考文獻：

[1] Agewall S, Beltrame JF, Reynolds HR, et al. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries[J]. European heart journal. 2017, 38(3):143-153.

[2] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)[J]. Journal of the American College of Cardiology , 2018: 25285.