經皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除聯合臭氧治療腰椎間盤突出症的療效觀察

唐接福李峰曾祥彬曾捷周邵成

唐接福曾祥彬曾捷周邵成（湖南懷化市第二人民醫院骨科，418000）

李峰（湖南懷化市第一人民醫院骨科，418000）

【摘要】目的：探討經皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除聯合臭氧治療腰椎間盤突出症的療效觀察。方法：選取 2009 年 6 月~2014 年 1 月我院收治的腰椎間盤突出症患者，在單純採用經皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除（PELD）治療的患者中選取100 例，為對照組；採用經皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除聯合臭氧治療的患者中選取 100 例，為觀察組，總共 200 例，對兩組患者進行術前、術後的 VAS 視覺模擬評分及術後的隨訪，隨訪按統一的療效標準評價兩組患者近、中、遠期療效，並將兩組進行對比分析。結果：術後觀察組患者 VAS 視覺模擬評分明顯低於對照組，觀察組病例近期、中期、遠期總有效率分別為 91.9%、88.2%、82.8%；對照組近期、中期、遠期總有效率分別為 88.6%、80.6%、79.4%。觀察組術後腰痛加重率 13.12%，較對照組 26.67%低(P＜0.05)。結論：採用經皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除聯合臭氧治療可明顯減輕患者因腰椎間盤突出症引起的疼痛，並可降低術後併發症的發生。

[ 關鍵詞 ] 腰椎間盤突出症；經皮穿刺；椎間孔鏡；椎間盤髓核摘除術；臭氧

腰椎間盤突出症(lumbardischerniation,LDH)多見於成年人,兒童、青少年

少見，又稱腰椎間盤脫出症、腰椎間盤纖維環破裂症。腰腿痛是其最常見癥狀，它是臨床外科常見病、多發病。80%的人一生中都會受到腰腿痛的困擾[1] 。為探討哪種方法對腰椎間盤突出症患者具有更好的療效，筆者對本院採取經皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除及聯合臭氧治療的 200 例患者，進行了分析研究及隨訪，現將在我院治療的腰椎間盤突出症患者的預後情況報導如下，希望為有效治療方法的選擇提供參考意見。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取 2009 年 6 月~2014 年 1 月我院收治的腰椎間盤突出症患者，患者在入院時，醫生向所有患者講解了兩種治療方法，對於患者採取何種治療，為排除患者的心理因素，保證研究的準確性，醫務在患者選擇時未予干涉。在單純採用經皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除治療的患者中選取 100 例，做為對照組；採用經皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除聯合臭氧治療的患者中選取 100 例，為觀察組，總共 200例。觀察組 100 例：男性 58 例，女性 42 例，年齡 42-78 歲，平均（56.8±7.2）歲；術前 VAS 評分（7.6±4.3）分。對照組 100 例：男性 56 例，女性 44 例，年齡 40-76 歲，平均（56.2±6.8）歲；術前 VAS 評分（7.4±4.1）分。兩組患者性別、年齡、VAS 評分，經統計學計算，比較無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1．2 方法

對照組單純採用經皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除治療，觀察組採用經皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除聯合臭氧治療。對兩組患者進行術前、術後的 VAS 視覺模擬評分及術後的隨訪，隨訪按統一的療效標準評價兩組患者近、中、遠期療效，並將兩組進行對比分析。

1.2.1 操作方法

1.2.1.1PELD:在CT引導監視下,採用德國JOIMAX公司椎間孔鏡器械,患者取健側

側臥位,棉墊墊高腰部至腰部凹面消失。局部消毒鋪巾。進針點:腰 4/5 椎間盤距

後中線 7～12cm,腰 5/骶 1 椎間盤 7～14cm,局麻,穿刺針插入椎間盤突出靶點區,

置入導絲，再由細到粗依序插入擴張器,最後插入工作套管於椎間孔內,拔出擴張

器,若在置入工作通道過程中受到上關節突阻擋則用環鋸磨除部分骨質，擴大通

道直至順利置入工作套管,將少量的 0.5%利多卡因注射到患者纖維環的周圍，繼

續穿刺，直至到達椎間盤中央，針芯取出，注入美蘭和造影劑的混合液（1:3），混有 3000ml 生理鹽水、16 萬 U 慶大黴素、1mg 腎上腺素的混合液進行沖洗，內鏡下觀察發現藍染變性的髓核，則用髓核鉗將突出椎間盤組織取出，清除藍染髓核，松解神經根。雙極射頻電凝皺縮鬆弛纖維環，徹底止血。

1.2.1.2 注射 O 3 :髓核摘除術後；用穿刺針沿擴張器方向置入椎間盤；取 O 3 20～30mL 經穿刺針注入椎間盤內,然後將穿刺針拔至椎間孔附近,再注射 O 3 10～

20mL,CT 掃描觀察氣體在椎間盤內及椎旁彌散情況,拔出穿刺針及外鞘後,局部

傷口縫合一針，敷貼覆蓋固定。術後消炎、脫水治療 3d,第 2 天戴腰圍即下床活

動,出院後腰圍護腰及全休 30d[2] 。

1.3 判定標準

按照 MacNab 腰腿痛手術評價標準評定，見表 1：

效和有效例數相加數為有效數,百分比為有效率。

1.4 統計學處理

數據採用 SPSS17.0 軟體進行分析，計量資料為 t 檢驗，P<0.05 為具有統計學意義。

2 結果

術後觀察組患者 VAS 視覺模擬評分明顯低於對照組，觀察組病例近期、中期、遠期總有效率分別為 91.9%、88.2%、82.8%；對照組近期、中期、遠期總有效率分別為 88.6%、80.6%、79.4%。觀察組術後腰痛加重率 13.12%，較對照組 26.67%低(P＜0.05)，見表 2，表 3。

3 討論

腰椎間盤突出的疼痛發生機制主要包括:炎症化學性刺激、機械壓迫機制、

自身免疫反應等。腰椎間盤突出是纖維環破裂後髓核,突出壓迫神經根、馬尾神

經造成壓迫，造成以腰腿痛、下肢放射線疼痛為主要表現的疾病。日常生活中，腰椎活動多，所以椎間盤最後始終承受不均勻的壓力，不斷地被擠壓和牽拉，容易發生慢性變性與勞損，喪失彈性與韌性，稍受外力可能會導致腰椎間纖維環破裂，髓核從破裂口脫出，壓迫附近的神經根，引起腰痛腿痛。病情較重者會有下肢肌力下降、足下垂的癥狀,若馬尾神經受到損害時可出現大小便功能障礙,嚴重時甚至可導致癱瘓。大多數患者通過保守治療可治癒,但仍有 10%-20%的患者需要手術治療[3] 。

經皮椎間孔鏡鏡下腰椎間盤髓核摘除術是採用內窺鏡及配套器械 ,通過一直徑約 7mm 工作通道,用專用髓核鉗夾取,對病變椎間盤髓核實行部分地或大部分地摘除 ,以降低椎間盤內壓力和體積 ,從而解除突出物對神經根的刺激和壓迫。雖為微小創傷的手術，但也有其不良反應及併發症。PELD 術後的主要不良反應是一過性腰痛，主要為腰部肌肉損傷，椎旁血腫及水腫所致。對照組發生 2 例，一般表現為腰部酸脹不適，經口服消炎止痛藥後緩解，無神經損傷，椎間隙感染。

而 PELD+ O 3 有互補效應。腰椎間盤突出引起腰腿痛的原因主要有：(1)椎間盤內壓過高，（2)椎間盤突出物直接壓迫神經根，(3)神經根水腫，粘連。治療椎間盤突出的關鍵是降低椎間盤內壓、突出物回納、減輕對神經根壓迫、消除神經根水腫。PELD 技術是將纖維環開窗，摘除盤內髓核，降低椎間盤內壓，緩解神經根壓迫癥狀。由於 PELD 的手術路徑與脊柱橫斷面產生的夾角，且受椎間孔周圍骨性結構限制，必然有些盲點髓核鉗不能達到。大部分患者通過鉗夾時連、帶、拖、拉將突出部分摘除，小部分患者由於髓核粘碎不成形，或與神經粘連較緊，突出部分難以摘除，以致減壓不徹底，神經根刺激癥狀改善不滿意，此時可利用 O 3 的強氧化作用，將 PELD 術後殘留的髓核及化學蛋白等溶解、破壞，使椎間盤內壓進一步降低，同時 O 3 有消炎和促進水腫消散的作用，迅速消除神經根水腫，兩者結合運用可減輕術後癥狀，提高治療效果

[4] 。國內外單純 O3 注射或單純 PELD 治療腰椎間盤突出症巳有不少報告，單純 O 3 的療效為 68%?78%，單純 PELD 的療效為 80%~90%。兩者各有優缺點：O 3 注射操作簡便，幾乎沒有創傷，神經根水腫消退快，術後腰痛發生率較低。不足之處在於減壓不如PELD 快和明顯，見效較慢，治療效果不如 PELD 好。PELD 操作相對複雜，創傷相對較大，少數發生腰肌血腫，術後出現腰痛，但 PELD 減壓明顯，絕大部分患者術後立即見效，複發率也較少，本組將 O 3 +PELD 聯合應用，治療原理相互補充，提高治療效果。術後腰痛反應減少。

PELD+ O 3 可充分發揮 O 3 的作用 O 3 對髓核的氧化作用與 O 3 的量，濃度及分布有關。單純椎間盤內注射，因纖維環的密閉作用，內壓較高，幾乎無剩餘太空，O 3 注射後盤記憶體留較少。臨床研究表明，按 O 3 氣體佔椎間盤截面積大小來分，佔截面積的 3/8 以上為大量，而 PELD 用髓核鉗將髓核摘除後，椎間盤留下較大殘腔，同時由於髓核鉗的拖拉作用，即使突出物未能拖出也被拉松或出現裂隙，殘腔可見大量 O 3 存留並且 O 3 經裂隙進入突出物內，由此可見 PELD後注射 O 3 在椎間盤內積留量比單 O 3 注射的量明顯增多，分布更廣，可充分發揮 O 3 的氧化作用，所以經皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術治療存在一定局限性，聯合臭氧治療椎間盤突出症有效彌補了單純切除治療的不足,將 2 種方法結合起來,充分發揮各自的優勢,提高臨床療效。

參考文獻：

[1]黃芳蘭，鄧兆旭.經皮腰椎間盤髓核摘除術聯合臭氧盤內注射術治療腰椎間盤

突出症的臨床應用[J].臨床醫學,2013,15:41-42.

[2]陳日高,余洋,樊效鴻.經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出症的早期臨床療效[J].

人民軍醫，2012,6.

[3]滕皋軍.經皮腰椎間盤摘除術[M].南京:江蘇科學技術出版社,2012:91～95.

[4]唐接福，吳世行，舒文鋒.CT 引導下靶點射頻熱凝聯合臭氧消融術治療腰椎

間盤突出症的臨床研究[J].健康月刊，2012，31：2～4.

申明原創，僅為防止抄襲，因作者人數較多，限於字數限制，原創作者統一為：湖南骨科醫師協會。