經皮椎間孔鏡聯合臭氧治療椎間隙感染

經皮椎間孔鏡聯合臭氧治療椎間隙感染

唐接福 曾捷 石梅蓮 舒文鋒 滿益旺

湖南懷化市第二人民醫院脊柱外科 湖南懷化 418000

【摘要】目的 探討椎間孔鏡聯合臭氧方法治療椎間隙感染的療效。方法 從2010 年 7 月至 2014 年 4 月，收治椎間隙感染患者 7 例。予患者以椎間孔鏡聯合臭氧方法治療。採用 VAS 視覺模擬評分方法動態評價患者疼痛的變化情況。定期複查 X 線、CT、MRI、血常規、血沉和 C 反應蛋白。 結果 接受椎間孔鏡聯合

臭氧手術治療患者在術後 1~3d 腰痛明顯緩解。3~5 周癥狀基本消失，血沉降至

20mm/L 以下，C 反應蛋白恢復正常。治療後 VAS 評分在 1~3 天內開始下降。結論 椎間孔鏡聯合臭氧治療早中期未形成較大膿腫的椎間隙感染，創傷小，費用低，恢復快，療效確切，病人接受程度高，可達到促進患者早日康復的目的。

【關鍵詞】椎間隙感染；椎間孔鏡聯合臭氧治療

椎間隙感染在脊柱外科少見且嚴重，相關證據表明其發病率逐年增加【1】 。其治療方法有非手術和開放手術。非手術治療療效差，病程長。手術治療療效不顯著、費用高，創傷大，風險高，病人痛苦。自 2010 年 7 月至 2014 年 4 月，我科收治椎間隙感染患者 7 例，通過經皮椎間孔鏡聯合臭氧實施治療，取得良好療效，現報導如下。

1 資料和方法

1. 1 病例資料

本組 7 例，男 5 例，女 2 例，年齡 38~68 歲。L4/5,4 例，L5/S1，3 例。外院髓核摘除術後感染 6 例，本院髓核摘除術後感染 1 例，原發性感染 1 例。繼發性感染潛伏期 2~28d,平均 11d。均表現持續低熱甚至高熱，難以忍受的腰痛，夜間重，鎮痛葯不能奏效，常因活動等誘發或加重。住院時間 18~63d,平均

27d,ESR22 ~ 118mm/h,平均 66mm/h；CRP0.2 ~ 9.18mmol/L,平均 3.3mmol/L 0 7 例患者接受椎間孔鏡聯合臭氧治療。

1. 2 影像資料

早期 X 線平片無明顯變化，3 周後可見病變椎間盤間隙模糊、變窄，椎體骨質疏鬆，終板呈侵蝕樣破壞。CT 掃描主要表現為椎間隙的 CT 值減低，椎間隙變窄及椎體終板破壞或硬化。MRI 檢查是早期診斷椎間隙感染最有效的方法，T1加權影像椎間盤及臨近椎體的信號減低，T2 加權影像椎間盤及臨近椎體的信號增強。

1. 3 治療方法

細緻閱片後，確定感染病灶的具體部位、類型、方向，制定穿刺方案及明確靶點。

術前 30min 病人給予 40mg 帕瑞昔布靜脈注射，取側臥位，CT 掃描定位，選取理想的穿刺方向及角度、進針點，能夠避開神經根，擁有足夠的擴張太空安全到達感染區或積膿椎間隙區；10ml1%利多卡因局麻，CT 引導下將 18G 針穿刺進針至靶點位，退出針芯並置入導絲，將穿刺針拔出。穿刺點位置行小切口，長度65mm 左右，經導絲送入擴張棒和擴張管，抽出導絲，將擴張棒置入靶點。擴張管擴張工作管道至靶點。經皮膚切口送入椎間孔鏡，接 3L 袋沖洗液（每袋加入16 萬部門慶大黴素）鏡下持續沖洗，用活檢鉗取出病灶內部分組織術後送常規病理及細菌培養和葯敏試驗，並根據回報結果選用敏感抗生素抗感染治療。鉗夾清理疏鬆變性椎間盤組織，雙極射頻電凝止血，清理完疏鬆變性病灶組織後退出椎間孔鏡系統，經外鞘管將 30~50ml 臭氧注入椎間盤內，再將萬古黴素 0.5g 與50%葡萄糖混合後經工作套管灌人病灶內，抽出工作通道，縫合切口一針，無菌敷料覆蓋。

1.4 術後治療

①靜滴抗生素，要求使用足量廣譜抗生素，因多以「金黃色葡萄球菌感染」，首選應用頭孢類藥物。

②穿刺液進行細菌培養和血培養+葯敏試驗結果出來後，選擇敏感的抗

生素。

③每周複查血常規、血沉、C 反應蛋白、肝腎功能，定期複查 X 線、CT 和 MRI 了解局部病灶情況，待血沉結果正常後停用抗生素，一般約需用 2-6 周。

④必要時輔以激素治療。

⑤絕對臥床製動：根據患者疼痛程度和體質，一般需臥床 6~8 周，癥狀較輕的給予臥床 3~4 周，以緩解疼痛。戴腰背支具活動。

⑥鎮痛：應用止痛和解除腰背肌疼攣的藥物進行止痛。

2 結果 2.1 治療結果

7 例均獲得隨訪。隨訪時間為 3 個月~3 年，平均 1.5 年。7 例患者的細菌培養結果均為陰性，患者術後當天腰痛明顯緩解，飲食睡眠較術前好轉，3~5 周癥狀基本消失，血沉降至 20mm/L 以下，C 反應蛋白恢復正常，經過 3個月 ~ 3 年隨訪均恢復正常工作和生活能力，沒有複發。

2.2 統計學分析

所得數據用 SPSS16.0 統計學軟體進行分析。數據以均數±標準差表示，治療前後比較採用配對 t 檢驗，P<0.05 為有統計學意義。

3 討論

3.1 病因及發病機制

椎間隙感染的發病率國外報導通常在 0.1%~4%【2】 ，國內報導為0.73%~3.2%【3】 ,國內外報導不一。椎間隙感染的確切病因目前也尚不十分清楚，國內外學者認為有三大學說，即細菌感染、無菌性炎症和人體自身免疫反應學說。本組接受經皮椎間孔鏡聯合臭氧治療病例中細菌培養 7 例均無菌生長，考慮椎間孔鏡系統是以生理鹽水作為介質，在它的沖洗作用下，致病微生物難以收集。同時所有病人有明顯的全身癥狀，白細胞升高、血沉快、C 反應蛋白高，抗生素治療有效，故越來越多的學者傾向於細菌感染是椎間隙感染的主要原因。賈連順與何海龍[11 總結其發病原因可能與下列因素有關：①椎間盤局部血供差，抗生素不易通過血液循環到達；②無菌操作不嚴格、不規範，引起細菌感染，如經皮穿刺椎間盤切除術等介人治療在凈化條件較差的放射科治療室進行；③粗暴操作或術式選擇不當，周圍結構破壞較多或術中出血過多，尤其椎間隙內操作過多會產生過多的椎間盤碎屑，易產生炎性反應，增加了感染機會；④患者全身情況差，或伴有糖尿病之類疾病等。

3.2 椎間隙感染傳統治療的局限性

由於椎間隙感染位置深，沒有典型的紅、腫、熱等化膿性感染臨床表現，椎間隙感染難以早期發現、早期處理。傳統的觀點主張保守治療，在保守治療無效或並發椎管膿腫時才考慮手術治療。保守治療抗生素在局部難以達到有效殺菌濃度，感染癥狀持續時間長，ESR 下降、CRP 轉陰慢，病程遷延數周，病人痛苦大，住院時間長，治療費用大。對一些嚴重感染患者，經過長期抗生素治療常常會出現菌群失調、耐葯菌形成、肝腎功能損害等嚴重副作用。選擇手術治療對患者對醫生是痛苦而又艱難的決定，雖然具有一定療效，但手術創傷較大，容易損傷硬膜囊和神經根，可能影響脊柱的穩定性，影響病人的正常活動，如果沒有良好的術後處理，感染不一定能得到控制，患者可能陷入感染-手術-複發-再手術的惡性循環，比較難以接受，易產生醫療糾紛。

3.3 椎間孔鏡聯合臭氧治療的意義及優點

臭氧是已知的可利用的最強的氧化劑之一【4】 ，對所有的細菌、病毒、黴菌.真菌、原蟲、芽孢都具有滅活效果。臭氧能分解產生極強的氧原子(0)和羥基（ OH),對細菌和黴菌類微生物的殺滅，是將其細胞膜破壞，再將膜內組織破壞，最後將其殺死。對病毒的滅活是通過直接破壞其核糖核酸（RNA)或脫氧核糖核酸（DNA)來完成【5】 。①醫用臭氧在臨床試驗中有氧化作用，抗炎消腫鎮痛作用和免疫抑製作用。臭氧具有極強的氧化作用僅次於氟，可瞬間完成氧化作用，30 分鐘-1 小時可完全吸收，無永久殘留。臭氧強大氧化作用可氧化蛋白多糖組織。②抗炎鎮痛作用 醫用臭氧可拮抗炎症反應中免疫因子的釋放，擴張血管，改善血液循環，減輕神經根水腫及粘連，減少化學因子對神經根的刺激，從而達到消炎鎮痛的目的。③醫用臭氧具有抑製免疫的作用。④醫用臭氧具有的鎮痛作用還在於殺滅感染灶內的各種微生物及氧化其分泌的各種化學因子，激活對神經末梢的炎性刺激，有很好的鎮痛作用。

椎間孔鏡聯合臭氧治療方法有以下優點：①手術實現微創治療，操作簡單精確安全，創傷小，手術時間短。整個過程是局麻在 CT 引導和監視下完成的微創手術，可提供動態、連續、高清的顯示，可使操作精確，保證手術安全，同時手術微創，避免了傳統手術的組織損傷。局麻下操作，患者保持清醒狀態，可與術者交流，也不易損傷神經根。②效果確切，恢復時間短：可視下操作，直觀的徹底清除病灶內殘餘椎間盤以及壞死組織，同時可取出少量組織進行細菌培養和葯敏試驗，指導術後臨床有的放矢地使用抗生素，增強用藥準確性，提高療效。③病灶局部使用抗生素沖洗，既能稀釋局部病原體與炎症介質的密度，又能使病灶局部有較高的藥物濃度，有效防治感染，使得臨床癥狀迅速緩解。④聯合應用臭氧，增強療效，對三大學說導致的炎症均有效。⑤花費少，病程短，恢復快，是介於保守治療與開放手術治療中間的一種方法，對患者影響小，病人易接受，即使失敗，效果差仍可再選擇手術治療，可進可退。

3.4 椎間孔鏡聯合臭氧治療的時機和適應證

診斷明確，保守治療 1~2 周效果不明顯，病人情況允許且有手術要求的，均可考慮該治療手段。

但因該治療方案均需從側方入路進入椎間隙，故其治療也有一定的局限性。例如 L5/S1 間隙感染且患者髂棘高，對側方入路形成阻擋則無法使用該治療方法。所以術前仔細閱片，做好適應證選擇,顯得尤為重要。

綜上所述，椎間孔鏡聯合臭氧治療椎間隙感染，創傷小，費用低，恢復快，療效確切，是介於保守治療與開放手術治療之間的一種方法，可進可退，病人接受程度高，可使患者早日康復，在臨床可進一步推廣應用。但在臨床應用時我們需嚴格把握其適應證，這樣才能取得較好及明確的療效。

參考文獻

1 賈連順 , 何海龍. 值得重視的腰椎間盤手術併發症一椎間盤炎[J]. 中國脊柱脊髓雜誌，2000,10(6):325.

2 Tyler KL.Acute Pyogenic diskitis(spondylodiskitis)in adults.Rev Neuro Dis,2008,5(1:)8.

3 劉文傑 . 腰椎間盤切除術後椎間盤感染 [J]. 中國脊柱脊髓雜誌,1994,4(2):94-96.

4 唐接福，吳世行，舒文鋒，等. CT 引導下靶點射頻熱凝聯合臭氧消融術治療

腰椎間盤突出症的臨床研究[J]. . 中國健康月刊， 2012，31（1 1 ）：2 2－4 4.

5 唐接福，李峰，曾祥彬，等.經皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除聯合臭氧治療腰椎間盤突出症的療效觀察[J]. 健康世界，2014，22（8）：73－74.

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