魏麗惠教授：2018年HPV及宮頸癌防治領域的回顧與展望

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當前在我國絕大多數宮頸癌發生在完全沒有接受過宮頸癌篩查或者篩查不充分的人群中，資料顯示50%的宮頸癌患者沒有宮頸細胞學檢查，另外10%患者診斷前5年內沒有做過篩查。HPV疫苗是全球第一支預防腫瘤的疫苗，宮頸癌也是人類首個嘗試通過疫苗消滅的一種癌症。關於HPV疫苗和宮頸癌的防治一直是大家關注的重點，新春伊始，中國婦產科網邀請到北京大學人民醫院魏麗惠教授就相關問題進行深入交流。

HPV疫苗的全面引進，引領中國宮頸癌防治工作進入更廣闊的天地

2018年值得關注的兩大熱點，第一，是已在全球應用的HPV疫苗全部引進中國。隨著之前2016年引入二價疫苗，2017年引進四價疫苗的，到2018年引入九價疫苗，至此，目前在全球應用的三種HPV疫苗在中國都已經展開了全面應用。實際上，這三種HPV疫苗在中國應用的年齡層是不一樣的，二價疫苗剛上市的時候，國家葯監局批準應用的年齡範圍是9-25歲，但到去年6月，這個範圍擴大到了45歲。從這個角度來看，二價疫苗已覆蓋至女性各個年齡段。四價疫苗在中國被應用在20-45歲的女性，而九價疫苗則面向的是16-26歲的年輕女性。

魏教授強調，自HPV疫苗在中國應用以來，可以說在我國已經建立了完整的宮頸癌防治體系，即宮頸癌的三級預防。眾所周知，在宮頸癌的一級預防中，除健康教育外，HPV疫苗的接種尤為重要。二級預防是針對宮頸癌的篩查和對癌前病變的治療。而三級預防則是對已患宮頸癌的人群進行積極的治療。從這一點來看，HPV疫苗在中國的全面應用至關重要。

第二，是關於宮頸癌的防治。目前我們面臨的第一大問題就是宮頸癌的初篩方法。宮頸癌二級預防包含很多方面，尤其是在篩查中，初篩的方法的選擇。HPV初篩，最成熟的是對所有高危型別HPV進行檢測，或以16/18兩種高危型別+其它12種高危型檢測別作為篩查方法；此外還有多種檢測方法，如對HPV E6/E7 mRNA檢測，對HPV L1蛋白檢測等。另外，還有將細胞學和HPV同時進行的聯合篩查方法，至今美國仍認為是最好的方法，我國也有不少醫院對機會性篩查女性使用。目前，傳統的肉眼篩查，即醋白實驗和碘實驗，在中國應用的已經不多了。

在宮頸癌防治方面，我們面臨的第二大問題就是群眾宣教。目前在臨床上，有很多宮頸癌患者，尤其是Ⅰ期以上的中晚期患者通常是沒有做過篩查的。從這方面來講，中國現階段篩查任務依然艱巨。據不完全統計，到目前為止宮頸癌篩查率可能達到40%-60%，如果一個國家篩查覆蓋率達到70%-80%，就可以有非常明顯的篩查效果，現階段，中國的篩查率仍是短板。

最後一個問題是癌前病變的確診和治療。通過陰道鏡檢查取出活體組織後，需要通過病理學檢查來確診癌前病變，所以，臨床醫生陰道鏡技術的水準就變得尤為重要。在這個過程中，要求醫生的陰道鏡技術要精確、既要避免漏診，也要避免過度診斷。魏教授指出，陰道鏡技術的培訓，也是在2018年極力推進的一項重點工作。另外，魏教授還談到，關於癌前病變的治療，目前也存在很多問題，例如對於感染HPV的人群是否需要給予乾預，低級別和高級別病變的不同治療方法等，都需要特別注意。

在過去的一年中，我們已經做了包括陰道鏡和宮頸癌病理學的CSCCP在內的大量陰道鏡技術培訓。同時，中國醫師學會也成立了宮頸癌病變的獨立學組，著力於該方面的深入研究。在2018年的陰道鏡培訓中舉辦了22期，細胞病理學的培訓舉辦了20期，已擴展到全國，期待今後進行面向基層更大範圍的培訓，以此提高宮頸癌篩查的整體品質和水準。

疫苗工作需要注意分層管理，基層培訓將是2019年的工作重點

魏教授和中國婦產科網記者談到，實際上，在中國，宮頸癌防治的推進工作還有很長的路要走。現階段臨床上應用的三種HPV疫苗都是進口的，伴隨著國家政策的開放和科學的進步，國產的HPV疫苗有望早日上市，這將極大推動宮頸癌防治工作的進展。中國專家建議，根據我國現狀，今後有可能納入國家免疫計劃的疫苗接種最佳年齡是13-15歲的女性，但是目前的疫苗注射的普及工作仍面臨著困難，由於進口疫苗價格高昂，且沒有納入國家免疫計劃，所以，可能需要在國產HPV疫苗上市後才能緩解這個問題。目前國內已有幾家公司研發的不同型別的疫苗正在進行或將要進行三期臨床試驗，這將是一個很好的開端，我們也期待著國產疫苗的早日上市。

魏教授還談到，在疫苗工作推進的過程中，更重要的是將其進行分層管理。對於13-15歲的年輕女性，應該以接種疫苗為主要預防措施，而對於生育年齡的女性來說，更重要的是HPV篩查和疫苗接種雙管齊下。很多人認為接種疫苗後可以減少篩查或不需要進行篩查，這是個很大的誤區。實際上疫苗只有預防作用，患者一旦感染HPV病毒，疫苗是沒有治療作用的，定期接受篩查對於這類人群來說更為重要。由於HPV疫苗隻適用於45歲以下的女性，因此，對於老年女性，篩查是最重要的預防手段。據不完全統計，目前中國宮頸癌死亡率最高的人群是80歲以上的女性，由於她們往往忽視宮頸癌的篩查，一旦確診，多數已是晚期，因此死亡率也隨之大大提升。關於這些知識，還需要廣大臨床醫生對群眾進行反覆健康教育。

魏教授談到，根據目前計劃來看，2019年即將舉辦的陰道鏡技術學習班暫定為26個，細胞病理學的補習班也預訂舉辦25個。可以看出，全國上下都在大力推進基層醫生的相關培訓工作，希望有更多的基層醫生提高水準後，可以將中國的宮頸癌防治工作再向前推進一步。此外，魏教授還強調了加強國際合作學術交流的重要性，在2019年，將與WHO、ASCCP等國際組織進行學術的深入交流合作。相信這些基層培訓的全面開展，將會極大推動中國宮頸癌的篩查工作。另外，魏教授還談到，在2019年，重點工作之一是調強宮頸癌防治工作的精細化管理，將落實三級預防的各個環節。我們也希望在2019年，魏教授帶領團隊帶給我們更多的驚喜。

專家簡介

魏麗惠

魏麗惠教授，北京大學人民醫院婦產科教授、北京大學婦產科學系名譽主任、中國醫師協會婦產科分會副會長、中國優生科學協會陰道鏡和宮頸病理學分會（CSCCP）主任委員；國際陰道鏡和宮頸病理聯盟（IFCPC）教育委員會委員；美國陰道鏡和宮頸病理學會成員；《中華婦產科雜誌》副總編輯、《中國婦產科臨床雜誌》主編等。

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