（本文首發於2019年5月23日《南方周末》）
“中國目前已成為碘營養充足國家，但應繼續堅持補碘政策。”2019年5月13日，在國家衛健委組織的“防治碘缺乏危害”主題活動上，中國醫科大學附屬第一醫院內分泌科主任醫師單忠豔如此建議。
就在六天前，國家衛健委疾病預防控制局公布了《全國生活飲用水水碘含量調查報告》（以下簡稱《報告》）。結果顯示，中國大部分地區生活飲用水碘較低。
這是國家首次進行全國性的水碘（生活飲用水碘含量）調查。疾控局相關官員也在活動上指出，最新水碘地圖顯示，我國大部分地區環境缺碘（碘缺乏病病區水碘含量100微克/升）。未來將推行分地區、分人群的精準化補碘。
全民食鹽加碘政策已推行有25年，一直爭議纏身。南方周末記者採訪了解到，此次大規模水碘調查之後，爭論並未停止。
大部分地區飲用水碘較低
“2017年，我們以鄉、鎮、街道辦事處（以下簡稱鄉）為部門，對全國40325個鄉的飲用水進行了取樣調查。”中國疾病預防控制中心地方病控制中心副主任申紅梅告訴南方周末記者。
《報告》結果顯示，全國鄉級水碘含量為3.4微克/升，其中83.6%的鄉水碘含量在10微克/升以下（低水碘）。
由於人體中的碘主要來自食物和水，水碘含量低或富碘食物攝入不足，就會造成人體缺碘。按照國家衛健委公布的《中國居民補碘指南》（以下簡稱指南）的建議，中國絕大部分地區的人每天從飲水中獲得的碘量約為10微克，食物中攝入的碘量約為25—50微克，要達到120微克的碘推薦攝入量，每天還需攝入5g強化碘量水準為25毫克/千克的食鹽。
“掌握了水碘分布，就可以針對不同水碘地區采取相應的措施。”申紅梅告訴南方周末記者。
《報告》還顯示，中國部分省份存在水源性高碘地區——全國2.1%的縣，2.6%的鄉，共計25317個行政村水碘含量在100.0微克/升以上，覆蓋人口4065萬人。這些地區的居民應食用未加碘食鹽，高碘病區居民改飲低碘水，預防高碘危害。
此次調研還發現了78350個村的水碘中位數處於10.0-100.0微克/升之間（即飲用水中有適量濃度的碘）。“主要存在於缺碘和高碘地區過渡地帶，主要呈散點狀或小片狀分布。由於以往未掌握這類地區的分布，我國未對這類地區采取針對性措施。”申紅梅說。
申紅梅告訴南方周末記者，《碘缺乏地區和適碘地區的劃定》標準已經研製，目前正處於報批階段，該標準將居民飲用水水碘中位數
2018年5月，國家衛健委公布了《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理條例（征求意見稿）》，首次增加了“消除碘缺乏危害遵循因地製宜、分類指導和差異化乾預、科學與精準補碘的原則”。
“食鹽加碘作為一項公共衛生政策，由科學補碘向精準補碘轉變是趨勢，但非常困難，只能努力實現相對精準化。”國家衛生健康委疾控局寄生蟲病和地方病防控處處長嚴俊在會上表示。
25年全民食鹽補碘
嚴俊介紹，中國曾是世界上碘缺乏病分布廣泛、病情嚴重的國家之一。自然環境的碘缺乏，會給人們帶來地方性甲狀腺腫、克汀病和亞克汀病（也稱呆小病）、單純性聾啞、胎兒流產、早產、死產和先天畸形等病症。
官方資料顯示，在20世紀70年代，中國絕大部分省份均有不同程度的碘缺乏病流行，地方性甲狀腺腫患者近3500萬人，地方性克汀病患者25萬人。
為消除碘缺乏症，從1965年至1985年，全國18個省份的病區陸續普及了碘鹽。1994年《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理條例》頒布，全國普遍食鹽加碘正式拉開序幕。到2000年，中國實現基本消除碘缺乏病目標，至今保持持續消除碘缺乏病狀態。
但從誕生之日起，全民食鹽補碘政策就爭議纏身。最早在2002年，時任遼寧省副省長、中國醫科大學內分泌研究所所長的滕衛平就在全國兩會提出提案，建議修改全民食鹽加碘政策，實行有區別的補碘政策。滕衛平在接受媒體採訪時說，中國的自然環境千差萬別，補碘政策要基於本地居民的碘營養狀態，至少以縣為部門。地理條件差別大的，要以鄉鎮為部門。
曾參與推動取消麵粉增白劑的原國家糧食局標準質量中心高級工程師謝華民也是碘鹽的抵製者之一，自2010年前後呼籲廢止條例至今，她已和碘鹽“死磕”近十年。
2016年，謝華民和同樣關注碘鹽問題的市民慕盛學一起出版了一本《補碘過量有害健康論文摘要匯編》。謝華民認為：“甲狀腺病人猛增就是補碘太多了。”
“我們確實經歷過補碘過量的時期，患病的情況也有所增加，因為當時是沒有設置鹽碘濃度上限的，現在經過2次食鹽加碘濃度標準下調，國民在本地區買到的鹽，已經是符合當地碘營養情況的適宜水準了。”單忠豔告訴南方周末記者。
南方周末記者查詢公開資料顯示，1995年全國碘缺乏病監測顯示，由於食鹽碘含量沒有規定上限值，導致部分地區鹽碘含量過高。中國於1996年，規定鹽碘含量不得超過60mg/kg的上限值，又在2000年、2012年三次下調食用鹽碘含量，改為食用鹽產品碘含量的平均水準(以碘離子計)應為20-30毫克/千克，並授權各省可根據當地人群碘營養狀況，選擇適合本地情況的鹽碘濃度。
嚴俊在會上提供的中國31省份鹽碘濃度情況顯示，目前有天津等12省份選擇30毫克/千克的鹽碘濃度，山東等14省份選擇25毫克/千克，北京等5省份根據當地具體情況同時選擇了兩個濃度。
然而時至今日，學術界對於碘鹽與甲狀腺疾病之間的關係仍有分歧。單忠豔也坦承，很多臨床醫生也會給出“甲狀腺有結節就不要再吃碘鹽”的建議。
有“碘”無辜？
為摸清碘營養狀況與甲狀腺疾病之間的關係，中華醫學會內分泌學分會受國家衛生部門委託，於2015年6月至2017年9月，對全國31省份進行了流行病學研究（簡稱“TIDE項目”），調研了隨機抽樣的78470例大樣本人群。
參與研究的單忠豔在衛健委的活動上介紹，調查顯示目前全國平均學齡兒童尿碘中位數（以下簡稱MUI）為197微克/升，成人為177微克/升，已屬於碘充足狀態（MUI在100—199微克/升）。
2018年8月，TIDE項目負責人滕衛平也在中華醫學會第17次全國內分泌學學術會議上分享了調研數據。從省份來看，目前已不存在碘缺乏（MUI
對一般人群來說，碘充足狀態是一個較為安全的區域。在單忠豔展示的一張圖片上，甲狀腺腫的患病率與碘攝入量呈現不對稱的“U”型關係，碘缺乏和碘過量同樣是甲狀腺腫的“元凶”，碘缺乏的風險更高。
一般認為碘過量會導致甲亢增多，但TIDE項目顯示總體而言並沒有明顯增加中國顯性甲狀腺疾病的發病率，包括臨床甲亢、臨床甲減、自身免疫性甲狀腺炎。
不過，值得注意的是，甲狀腺結節的患病率的確在不斷攀升：1999年為2.73%，2011年為12.80%，2017年為20.43%，平均每5個人裡面就有1個有甲狀腺結節。
有不少在網絡上熱傳的文章認為，甲狀腺結節高發，與人們攝入了過多的碘有關，並將矛頭指向了加碘食鹽。單忠豔表示，為研究這一問題，研究組將甲狀腺結節患病率與碘營養狀態進行了分層比較，結果顯示不論是男性還是女性，隨著碘營養的增多，甲狀腺結節的患病率都在減少。
單忠豔解釋說，甲狀腺結節患病率顯著增高，可能與超音波儀器敏感性提高和篩查機會增加有關，“以往明顯的結節或甲狀腺腫才會被發現，現在小到2mm的結節也能被體檢發現”。
“就目前的研究來看，碘充足比碘缺乏造成的傷害更小。通過不吃碘鹽來預防甲狀腺癌存在誤區，良性的甲狀腺結節患者也應該保證適當的碘攝入量。”單忠豔說。
專家同時提醒，健康成人體內的碘總量平均為30毫克。碘在人體內每天都在代謝，在碘攝入停止的情況下，體內儲備的碘僅夠維持2—3個月，因此要持續補碘。而女性在孕期和哺乳期，對碘的需求量是正常人的2倍左右，也是重點需要補碘的人群。
要不要告別碘鹽？
“食鹽加碘沒問題，不應該全國所有的食鹽都加碘，更不應該采取立法手段，強製全民都吃碘鹽。”謝華民說。
在謝華民看來，一個不容忽視的國情是，中國人吃得太鹹了，每天補碘仍然是過量的。《指南》的補碘標準按照每人每天攝入5克食鹽來計算，而實際上目前中國人均每日食鹽攝入量超過10克。“每天吃那麽多鹽，再加上食物裡的碘，攝入量能不超標嗎？”
谘詢服務機構賽意企業研究所研究部主任唐大傑多年來一直呼籲政府廢止食鹽加碘政策，他認為，根據最新的水碘地圖制定標準是片面的，食物中的碘才是人體碘的主要來源。“過去作為高消費的海鮮，現在是市民的家常便飯，市場上也有不少廉價的海帶、裙帶菜等富碘食物。”
有多位專家指出，雖然可以通過食用像海帶、紫菜等含碘量豐富的食物補碘，但是碘鹽以持續、方便、經濟等因素佔優勢，還是建議普通人群使用碘鹽進行補碘。
“食鹽對普通人群是生活必需品，尤其是農村或低收入群體。在碘營養等健康知識缺乏的情況下，價格高低就會成為他們購買食鹽的主要選擇標準，反而不會去考量加不加碘的問題。所以我們建議，無碘鹽的價格不能夠低於加碘鹽，這樣他們選擇碘鹽就不會有經濟壓力。”嚴俊表示。
不難看出，從全國水碘含量分布不均，到城鄉、個人飲食結構差異，有太多因素正在影響人們對於“補碘”的判斷。對於普通人來說，如何才能知道自己是否需要補碘呢？
嚴俊介紹，除了到醫院做臨床檢查外，目前還沒有較好的又無創的個體檢查辦法。比較簡單的方法是記錄一個月吃的食物種類、數量、頻率和碘鹽攝入量，自己進行估算。“我們正在組織專家研發一個APP，輸入自己一段時間膳食回顧，就可以估算這段時間碘攝入量夠不夠。目前已經找了一個地方做測試，如果順利的話，能夠在未來幾個月和大家見面。”嚴俊說。
作者：南方周末記者 崔慧瑩
香港九龍灣馬來街興發大廈15樓D室