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老媽的朋友陳阿姨有骨質疏鬆，長年骨痛，雖然一直在補鈣，也經常看養生堂，各種食補、鈣片補，但是收效甚微。最近她來看老媽，老媽於是分了些我帶回去的維生素D（VD）給陳阿姨，她吃了不到一個月，癥狀明顯好轉，腿也不抽筋了，托老媽捎話來，讓我也帶一些維生素D給她。
然而，最近互聯網上的一篇關於維生素D無用的文章又讓她備感疑惑。維生素D到底有沒有用？要補嗎？我們應該補鈣、還是補D？
讓我們從頭說起。
鈣和維生素D對維持骨骼健康的重要性早已人所皆知，勿容置疑，一圖以說明：
(本圖來自參考文獻4)
來自皮膚和飲食中的維生素D，經肝臟和腎臟的作用轉化為活性D後，促進腸道對鈣的吸收和腎臟對鈣的重吸收，然後和鈣一起，作用於骨骼，貫穿在我們一生骨骼的生長和健康中。
兒童如果缺乏維生素D和鈣，會造成骨骼生長髮育的障礙，嚴重的形成雞胸、漏鬥胸、佝僂病等骨骼畸形。
成年人，尤其老年人，如果缺乏維生素D和鈣，會發生骨軟化症、骨質疏鬆，甚至發生骨折。因此，2013年美國預防服務工作組推薦補充維生素D來預防骨折。
然而，近年來的一些臨床觀察和實驗，結論卻各有爭議。比如，美國婦女健康研究發現血清維生素D水準與骨折的發生高度相關，但另一些研究卻並未發現補充維生素D或鈣可以降低居住在社區的老人骨折的風險。這些研究大多有一些共同的局限：補充的維生素D劑量大部分僅為800 IU ，對於VD缺乏者，這個劑量不足以補充VD水準至正常；研究未區分已經患有骨質疏鬆或者維生素D缺乏的人，而這一類病人才是最有可能受益的人；研究隻包括了社區居民，排除了住在療養院、老人院、康復院的人，而後一類人通常年紀更大、骨密度更低、更多維生素D缺乏，也有更高的骨折風險。因此，研究的結論是否正確尚不肯定，更不能任意推廣。
綜合考慮近年來各項研究的結果，美國預防服務工作組2018年對骨折預防的推薦進行了修改：目前關於補充維生素D和鈣對骨折的一級預防作用證據尚不充足，因此不推薦社區居住的健康人群每天小劑量補充維生素D (≤400 IU）和鈣（≤1000mg）來預防骨折。但是上述推薦不適用於：骨質疏鬆患者、骨質疏鬆性骨折患者、維生素D缺乏者、易摔倒者。
歐洲骨質疏鬆、骨性關節炎和骨骼肌肉疾病協會（ESCEO）以及國際骨質疏鬆基金會（IOF) 2017年專家會議在評估了近百份醫學文獻和臨床實驗後，給出的總結意見是：
1、補充鈣和維生素D可以適度減少骨折的風險；
2、目前文獻並不支持單獨補充鈣片可以減少骨折的發生；
3、補充鈣的副作用包括腎結石和胃腸道癥狀
4、補充維生素D，而不是鈣，可以減少摔倒的風險
5、對於補充鈣劑可能增加心血管疾病的風險，目前證據尚不充足。
因此，他們的推薦是：對於骨質疏鬆患者，和高風險鈣和維生素D缺乏者，建議同時補充鈣和維生素D。
回頭再來看看互聯網上的那篇文章，文章所注為倫敦國王學院Tim Spector教授所做，發表在「對話」（The Converation）網上。文中指最近發表在《英國醫學雜誌》（BMJ）上的超過50萬人、涉及多個國家的最大規模的臨床研究，以基因檢測的標誌來評估體內的VD水準，得出結論VD水準與骨折風險無關，進而推導出「維生素D是一種假維生素，維生素D缺乏是一種假疾病」的結論。
本著認真嚴謹的科學精神，我們決定先找出原始文獻好好研讀。這篇「史上最大規模的臨床研究」並不是臨床乾預實驗，而是應用遺傳學和統計學的方法（全基因組關聯研究和雙樣本孟德爾隨機化），對多個國家的22個臨床隊列數據進行薈萃分析，試圖找出骨折風險的遺傳因素，並評估相對應的臨床因素與骨折風險的關係。他們鑒定了15個可能與骨折相關的基因位點，對應的臨床因素分別為：股骨頸和腰椎骨密度、初潮年齡、絕經年齡、握力、維生素D、乳糖不耐受、高半胱氨酸、促甲狀腺激素、空腹血糖、I型糖尿病、II型糖尿病、風濕性關節炎、炎性腸病、和冠心病。數據分析顯示，只有骨密度與骨折之間有顯著的因果效應，其餘的臨床因素都未顯出與骨折風險線性相關，但都會影響骨密度，並在基因圖譜上與骨骼生物學有關。
具體到對維生素D的評估，該研究並未真正檢測研究對象的血清維生素D水準，而是通過對「易患維生素D缺乏」的基因位點的檢測，來「預測」其維生素D水準，從而得出結論。眾所周知，血清維生素D水準除了基因，還與環境因素（日照時間及強度）、飲食攝入和體重有關。大部分疾病包括骨折也是如此，都是在遺傳因素和環境因素的多重作用下才發生。僅僅通過檢測一個基因位點，就得出結論，是否可靠？
該研究的作者在文章最後的討論中也指出：文章隻研究了維生素D和骨折之間的線性關係，不排除兩者之間有非線性的閾值關係存在（也就是，只有當維生素D低於一定水準時，它對骨折的影響才顯現出來）；而且，研究對象是相對健康的普通人群，因此，研究結論不能泛化到存在骨折高風險的老年人群（比如，長期維生素D缺乏、行動障礙者等等）。
由此可見，網上Spector的那篇文章，對上述研究的結論進行了斷章取義，並顯然忽略了維生素D除骨骼以外的其他作用，而以一個聳人聽聞的結論「維生素D無用」來吸引眼球。
那麼，鈣和VD，哪個更重要？我們應該補鈣、還是補VD？
我們所接受的宣傳和教育中，包括在醫學界中，似乎都更重視補鈣，各種有關如何補鈣的講座、文章、電視節目比比皆是；而對維生素D的作用認識遠遠不夠，甚至國內都沒有足夠劑量的維生素D補充製劑，也沒有如何監測、補充維生素D的臨床指南。
其實，在維持骨骼健康中，維生素D的作用更重要。從下面的圖中可以看到，無論是食補還是口服補充鈣片，都需要維生素D在腸道的作用，才能吸收入體內，發生作用；如果維生素D缺乏，補再多的鈣也無法完全吸收，最後都從糞便中流失了。這也是為什麼陳阿姨一直在補鈣卻收效甚微的原因。
陳阿姨的例子絕不是少見的個例。維生素D缺乏的比例在人群中相當高。在美國，大約有40%的人維生素D缺乏，在體重過重/肥胖人口中，這一比例鋼彈70%；在中國，尚無全國統計數據，北方一些省市的調查報告顯示，維生素D缺乏者可能鋼彈60%以上；另一份在湖南湘雅醫院進行的有關骨質疏鬆的研究顯示，受試的1688名絕經後婦女，維生素D缺乏者（血清25-羥維生素D水準低於20 ng/mL) 為61.4%，如果再加上維生素D不足者（25(OH)D < 30 ng/mL) ，這一數字鋼彈91.2%!
維生素D除了維持骨骼健康，對身體還有許多其他健康效應（這些都是鈣沒有的）：提高免疫力，調節代謝，抑製脂肪合成，調節情緒，等等。維生素D缺乏者，除了骨質疏鬆以外，其他多種疾病，包括自身免疫性疾病、癌症、肥胖、糖尿病、心血管病、慢性疲勞、抑鬱症的風險都增加。可見，維持維生素D正常有多麼重要！
我們身體需要的維生素D，80%以上由皮膚在紫外線B的照射下合成提供，其餘小部分則來自飲食。現代人的生活方式，戶外活動時間減少，防曬用品的使用，都使得皮膚合成的維生素D大大減少，即使是喜歡戶外活動的人，從皮膚中獲得的維生素D也遠遠不夠。而維生素D從食物中的來源也非常有限，它是一種脂溶性維生素，在大部分食物中含量都很低，只有在含脂高的食物中才比較多，比如三文魚、牛肉、雞蛋黃、罐裝沙丁魚等；在國外，一些食物中（比如牛奶、優酪乳、果汁、麥片等）會額外添加維生素D，但是在國內，這類「維生素D強化食物」還很少見，因此，大部分人都需要額外口服維生素D製劑來補充。
那麼，維生素D水準到底多少算正常？口服補充的話，需要多少劑量？補多了會不會過量、產生毒性？
維生素D水準可以通過測血清25-羥維生素D 25(OH)D 水準來衡量。成人血清25(OH)D在30-100 ng/ml之間為正常，< 30 ng/ml 為不足，< 20 ng/ml 為缺乏 （表1）。
維生素D缺乏八大癥狀：
1、容易生病（經常感冒、感染）
2、慢性疲勞（經常覺得累）
3、骨痛、背痛
4、抑鬱
5、傷口癒合慢
6、骨質減少(骨密度下降）
7、掉發
8、慢性肌痛
如果你有以上癥狀，就應該去找醫生查一下血液VD水準了。低的話，就應該額外補充。
美國醫學研究院推薦的補充劑量針對健康人群，因此劑量較為保守；而美國內分泌協會的推薦針對容易產生VD缺乏的高危人群，並且由於VD對骨骼以外組織的作用（脂肪、肌肉、糖代謝、免疫系統等），通常需要較高的血液水準才能達到，因此，推薦的補充劑量更高 （表2）。
上述協會並未對VD缺乏時的補充劑量做出明確推薦，本人參照各專業協會的推薦及多年臨床經驗，考慮病人不同的血液VD水準和體重情況，綜合推薦用量如下 （表3）：
血清25(OH)D水準超過150 ng/ml 時，可能出現中毒癥狀，比如：頭痛、腹痛、噁心嘔吐、胰腺炎、金屬味覺、多飲多尿、脫水、腎臟或血管鈣質沉著等。所以在補充VD的過程中，需要監測血液水準，防止過量；當血液VD水準>60時，就應該停用口服補充劑，無需再額外補充了。
VD中毒的情況非常罕見，過去十年，查閱PubMed文獻檢索，僅有幾例個案報導，而且都發生在病人錯誤地長期過量服用極高劑量VD的情況下。相反，全球VD缺乏的人，說過億都不誇張。因此，VD缺乏是更具有普遍意義的公共健康問題，應該引起國內醫學界的更多重視。
兒童和成人血液VD的標準大致相同，也有人認為兒童血清25(OH)D 20-100 ng/ml 為正常，但是美國內分泌協會對兒童血液VD水準的推薦標準與成人一樣，也是40-60 ng/ml，補充劑量推薦詳見表2。
孕期和哺乳期婦女，建議每天補充VD5000 IU, 以保證媽媽和寶寶的需要。
說完了維生素D，我們再來說說鈣。我們到底應不應該補鈣？補多少合適？如何監測？
不同年齡、不同生長階段、不同性別的人，每天需要的鈣不一樣。國際骨質疏鬆基金會對不同人群每日鈣攝入的推薦如下（表4）：
研究顯示，大部分能正常飲食的健康人，每天從飲食中獲得的鈣已足夠，並不需要額外補充鈣片。相反，過量的補充鈣，反而會造成便秘、胃腸道不適、腎結石等副作用，近年來更有研究顯示，高鈣血症使心肌梗塞的發生率增加。
鈣是一種水溶性電解質，血液中離子鈣的濃度很容易受到多種因素的影響而上下波動，並不能反映骨骼內所含鈣質的情況，也不代表骨骼健康，因此，不能做為體內鈣含量的監測指標。比如，口服鈣片60-90分鐘後，血液會出現一過性高鈣血症，而過後血鈣濃度又會下降。而正是這一過性高鈣血症，有研究認為，會影響心肌細胞膜的電穩定性，誘發心律失常，並增加血管鈣化的可能，增加心血管病的風險。
沒有合適的血液監測指標，補多少合適，補到什麼情況算正常，補到什麼情況算多了，都不清楚，那麼，這種情況下的補充就是盲目的、沒有科學證據指導的，這也是我為什麼強調補VD、而不主張盲目補鈣的另一個原因。
總結：
1、能正常飲食、沒有癥狀的健康成人，無需額外補充鈣和維生素D；健康兒童，建議通過增加戶外活動、食用維生素D強化的奶製品等食物來補充維生素D。
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作者簡介
肖丹華
1997年畢業於協和醫科大學八年製臨床醫學專業，醫學博士，2004年獲哥倫比亞大學醫學院營養學博士學位，2012年獲美國內科醫師執照，2014年獲美國肥胖醫學專科執照，現任美國大西洋醫療系統營養代謝中心專科醫生。開有個人公眾號「小小四月花」，著有書籍《煉獄三年》和《減肥不是鬧著玩兒》。
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