穿戴式除顫器，能幫助患者度過心梗後的危險期嗎？｜識「圖」尋蹤

心梗後早期患者面臨著很高的猝死風險，尤其是對於射血分數（EF值）減低（<35%）的患者。ICD被證實能夠降低猝死高危患者的遠期死亡率，但已有隨機對照試驗表明，在心肌梗死後立即植入ICD，並不能帶來臨床獲益。因而指南上推薦，對於心梗後射血分數<35%的患者，在心肌梗死後40天，血運重建後90天，才能植入ICD進行猝死預防。這樣就產生了一個空白期，在這40天甚至90天的等待期內，患者處於心梗後低EF值的狀態，隨時面臨著猝死的風險，該如何度過？是單純的藥物治療？還是再應用其他的無創設備？在這樣的背景下，可穿戴式除顫器應運而生。

作者：何金山

部門：北京大學人民醫院

本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。

可穿戴式除顫器是一種可穿戴的提供短時期體外自動除顫的裝置，無需手術植入，方便移除，臨床上主要用於有心臟性猝死風險，但短期內無ICD植入適應證，或有適應證但短期內不能植入或更換ICD的患者。可穿戴式除顫器由可穿戴外套以及由電池供電的監測及除顫系統構成（圖1），通過對體表心電信號進行矢量分析來監測室性心律失常。一旦識別惡性心律失常發生，可穿戴式除顫器通過振動、發光二極體閃爍、發出報警及人工提示聲等警告並提醒患者及路人即將放電，患者可通過手控式按鈕人為終止即將發放的電擊。

圖1 穿戴式除顫器系統組成示意圖

可穿戴式除顫器能否勝任心梗後等待期猝死預防的重任？能否有效終止在此期間發生的室速、室顫？讓我們看看發表在NEJM上的多中心隨機對照試驗怎麼說。

Vest Prevention of Early Sudden Death（VEST）研究為前瞻性多中心隨機對照研究，自2008年7月到2017年4月從美國、波蘭、德國等76個中心共入選了2302例受試者，均為心肌梗死後EF<35%、需要進行猝死預防的患者；以2：1的比例隨機分入器械組（可穿戴式ICD+指南指導的藥物治療）和對照組（指南指導的藥物治療），器械組1524例，對照組778例。

主要終點為兩組患者90天內發生的猝死或室速、室顫導致的死亡。次要終點為全因死亡和非心律失常原因導致的死亡。

入組時兩組患者在年齡、性別、既往病史、心功能等基線資料方面，基本一致。除了器械組佩戴可穿戴式除顫器之外，兩組之間其他藥物治療基本相同（圖2），器械組平均佩戴可穿戴式除顫器18 h/d。

圖2 除了可佩戴可穿戴式除顫器不同外，兩組其他藥物治療基本相同

結果發現，器械組心律失常死亡率為1.6%，對照組為2.4%（P=0.18，無統計學意義）；器械組和對照組任何原因死亡率分別為3.1%和4.9%（P=0.04）；器械組和對照組的非心律失常死亡率分別為1.4%和2.2%（P=0.15，無統計學意義）（圖3）。

圖3 器械治療組和對照組，在心律失常和猝死發生率、非心律失常死亡率以及全因死亡率方面，均無統計學差異

器械組中20例（1.3%）受試者接受了恰當放電治療，9例（0.6%）受試者接受了不恰當放電治療。器械組中死亡的48例患者中，12例在死亡時佩戴著可穿戴式ICD。

可見，在NEJM發表的這項研究中，並未證實可穿戴式ICD在心梗後低EF值患者的猝死預防中，優於指南指導的藥物治療。但這能說明可穿戴式ICD無用嗎？當然不是，器械組的20例患者經受了恰當放電治療，在一定程度上反應了可穿戴式ICD在猝死預防中的價值。

而本研究中未顯示出可穿戴式ICD優勢的原因可能有：（1）患者死亡的原因未能正確分類，沒有能夠識別出全部的惡性心律失常導致的死亡，造成主要終點無統計學差異；（2）患者佩戴可穿戴式ICD的時間不夠長，造成空白期內發生惡性心律失常導致死亡。

當然可穿戴式ICD目前還未達完美，12例患者在佩戴可穿戴式ICD的過程中發生了死亡，說明了其還有需要改進的地方（除非全部為非心律失常原因導致的死亡）。相信隨著技術進一步的發展，更大規模隨機對照試驗的驗證，我們能夠拿到可穿戴式ICD應用於心梗後猝死預防更加客觀的證據。

前路漫漫，我們都還任重而道遠！

參考文獻：

[1] Jeffrey E. Olgin, Mark J. Pletcher, Eric Vittinghoff , et al. Wearable Cardioverter–Defibrillator after myocardial infarction. N Engl J Med 2018; 379: 1205-1215.

[2] Solomon SD, Zelenkofske S, McMurray JJV, et al. Sudden death in patients with myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure, or both. N Engl J Med 2005; 352: 2581-2588.

[3] Adabag AS, Therneau TM, Gersh BJ, Weston SA, Roger VL. Sudden death after myocardial infarction. JAMA 2008; 300: 2022-9.

[4] Zaman S, Kovoor P. Sudden cardiac death early after myocardial infarction: pathogenesis, risk stratification, and primary prevention. Circulation 2014; 129: 2426-2435.