心梗猝死很可怕！如何預防？

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心梗40天或90天之後才植入ICD，那麼對此期間的患者我們該如何預防心臟性猝死呢？

近年來隨著藥物治療的發展和血運重建技術的推廣，急性心梗的預後已經有了明顯改善，但是仍有較高的死亡率，而在這些死亡病例中，心臟性猝死是最主要的死亡方式，佔全部死亡的24%~40%。因此，在急性心梗的管理中我們應當重視心臟性猝死的預防。

指南建議的生活方式乾預、最佳藥物治療及血運重建是心梗後心臟性猝死預防的有效手段，但是對於一些高危患者而言，這些是不夠的。今天我們就來談談另一項預防心臟性猝死的「神兵利器」-植入性心臟轉復除顫器（ICD）。一般而言，ICD在心梗後心臟性猝死預防中的適應證，可分為一級預防和二級預防。

心梗40天/90天之後植入ICD

所謂的一級預防主要是針對雖未發生惡性心律失常事件但是屬於猝死高危的心梗患者。迄今為止，左室射血分數（LVEF）是心梗後心臟性猝死危險分層的最重要指標，因此指南建議 ICD的一級預防適應證為：

心梗後未行血運重建者至少40天、血運重建者至少90天，LVEF≤35%，心功能II或III級；
心梗後未行血運重建至少40天、血運重建至少90天，LVEF≤30%，心功能I級。

但是事實上因一級預防植入ICD的患者中，僅僅1/3患者的ICD發揮了作用，因此有學者提出了1.5級預防的概念，即一級預防加上以下一項或多項：

非持續性室速；
頻發室性早搏（＞10次/小時）；
LVEF＜25%；
暈厥或先兆暈厥。

而最近公布的Improve SCA研究則驗證了1.5級預防適應證的臨床價值。

該研究入選了3889例符合1.5級預防適應證的患者，旨在比較ICD植入對全因死亡率的影響，結果顯示，在隨訪21月時，接受ICD植入患者較未植入患者全因死亡率降低49%，見圖1。

圖1：ICD降低1.5級預防患者全因死亡率

植入ICD前，如何應對猝死？

另外我想大家都應該注意到上述的一級預防指征都十分強調心梗40天或90天之後才植入ICD，那麼對此期間的患者我們該如何預防心臟性猝死呢？

首先，不建議在此時間窗內植入ICD，這主要基於DINAMIT和IRIS這兩項臨床研究的陰性結果，它們發現急性心梗早期植入ICD僅僅能降低心律失常性死亡，並不改善總死亡率。

其次，對於此時間窗內的高危患者，有指南建議可考慮穿戴式ICD，然而近期《新英格蘭雜誌（NEJM）》上發表的VEST研究則給出了相反的觀點。

該研究入選了2302例心梗後LVEF≤35%的患者，旨在比較穿戴式ICD聯合藥物治療與單純藥物治療對這類患者猝死或室性心律失常性死亡的治療效果，結果顯示，在隨訪3個月時，這兩組猝死或室性心律失常性死亡的發生率並無顯著性差異（P=0.18），見圖2。因此，對於穿戴式ICD在急性心梗早期高危患者中的應用尚有爭議。

圖2：穿戴式ICD不降低急性心梗患者早期猝死或室性心律失常的發生率

急性心梗要48小時後，才考慮植入ICD

所謂的二級預防主要是針對急性心梗後已發生過心臟驟停或室速/室顫的倖存者。通常而言，急性心梗發病48小時之內的室速/室顫，多與心肌缺血相關，屬於可逆性原因誘發的。此時，儘早實施血運重建、使用β受體阻滯劑、糾正電解質紊亂以及由此導致的心衰及心源性休克是最重要的，此時不應該植入ICD。

然而，急性心梗發病48小時之後發生的惡性心律失常事件，多與心肌缺血無關，在排除其他可糾正原因之後，應考慮植入ICD。

最後，跟大家分享一下心梗後心臟性猝死預防的流程圖，圖3為ICD的二級預防，圖4為ICD的一級預防。

圖3：心梗後心臟性猝死的二級預防

圖4：心梗後心臟性猝死的一級預防

參考文獻：

[1]Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystowsky EN, Hafley G: A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. The New England journal of medicine 1999, 341(25):1882-1890.

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