糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹和餐後血糖哪個更加重要？

糖化血紅蛋白

糖化血紅蛋白(GHb)是紅細胞中的血紅蛋白與血清中的糖類相結合的產物。它是通過緩慢、持續及不可逆的糖化反應形成，其含量的多少取決於血糖濃度以及血糖與血紅蛋白接觸時間，而與抽血時間、患者是否空腹、是否使用胰島素等因素無關。因此，GHb可有效地反映糖尿病患者過去1～2個月內血糖控制的情況。GHb由HbA1a、HbA1b、HbA1c組成,其中HbA1c約佔70%,且結構穩定,因此被用作糖尿病控制的監測指標。

糖化血紅蛋白是衡量血糖控制的金標準，也是診斷和管理糖尿病的重要手段。在糖尿病治療中，糖化血紅蛋白水準對評價血糖總體控制、發現治療中存在的問題以及指導治療方案均有重要的臨床意義。

1.糖化血紅蛋白是糖尿病患者血糖總體控制情況的指標。

2.若糖化血紅蛋白>9%說明患者持續存在高血糖，會發生糖尿病腎病、動脈硬化、白內障等併發症，同時也是心肌梗死、腦卒中死亡的一個高危因素。

3.糖化血紅蛋白的檢測可用於指導調整治療方案。

4.糖化血紅蛋白對判斷糖尿病的不同階段有一定的意義。

5.腦血管急症等應激狀態下血糖增高，但糖化血紅蛋白卻不增高。妊娠糖尿病僅測血糖是不夠的，要控制糖化血紅蛋白，可避免巨大胎兒、死胎、畸胎、子癇前期更有意義。

正常參考範圍

1.正常值

HbA1c採用親和色譜或高效液相色譜測定，正常值為4%～6%。

2.影響因素

（1）參考值隨年齡增大有一定增加。

（2）高脂血症標本可使結果偏高。

（3）實驗室溫度、試劑的離子強度、pH可對測定結果有一定影響。

控制目標

HbAlc的控制範圍應因人而異，不能一概而論。中華醫學會內分泌學分會在2011年發布了《中國成人2型糖尿病HbAlc控制目標的專家共識》，根據患者的年齡、糖尿病併發症、伴發病、治療方案等因素給出了不同的目標值。

中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標值

為什麼要測糖化血紅蛋白

糖化血紅蛋白反應的是近三個月的血糖水準，也就是說如果糖化血紅蛋白達標，那麼就可以證明你這三個月的血糖水準控制良好。

我們控糖，講的並不是一瞬間的血糖，平穩就可以了，而是要求持續的血糖平穩。糖尿病友們平時所測血糖值就無法判斷出，血糖是否一直都平穩。只有通過檢測糖化血紅蛋白才能得出結論。

目前國內正常人糖化血紅蛋白是＜6.5，一般成年糖尿病人＜7.0。

不過近期，國外有研究顯示，糖化血紅蛋白控制在7.0-8.0，是一種最平衡的方式，既可以節約醫藥費，避免藥物副作用，也可以避免糖尿病併發症的出現。

HbA1c 水準適應人群

<6.0%新診斷、年輕、無併發症及伴發疾病，降糖治療無低血糖及體重增加等不良反應；無須降糖藥物乾預者；糖尿病合併妊娠；妊娠期發現的糖尿病

<6.5%<65歲，無糖尿病併發症及嚴重伴發疾病；糖尿病計劃妊娠

<7.0%15年；胰島素治療的糖尿病患者計劃妊娠

≤7.5%已有心血管疾病者或心血管病極高危者

<8.0%≥65歲，預期生存期5～15年

<9.0%≥65歲，或患惡性腫瘤，預期生存期<5年；低血糖高危人群；執行治療方案困難者，如精神或智力或視力障礙：醫療等條件太差

對於糖尿病，臨床認為這種病的個體化因素非常高，每個病人都有不同的血糖譜，但他們又有著共同點，高血糖都是分為兩種：基礎高血糖和進餐相關的高血糖，只是每個人這兩部分的組成和貢獻比例存在差異。

基礎高血糖就是我們所說的空腹血糖（FPG），進餐相關的高血糖則是餐後血糖水準（PPG），還有一個東西叫糖化血紅蛋白（HbA1c），它主要是反映三個月內的整體血糖水準，相信糖友們對這個概念也不太陌生。那麼這三個數值到底哪個更重要，更有說服力呢？臨床治療方案應當重點針對哪一個數據呢？今天就來跟大家好好聊一聊這個話題。

首先來看看血糖的「構造」，左側是糖尿病患者的血糖，右側是正常人血糖。

從上圖可以看出，最大的區別其實就在空腹高血糖（紅色部分）。有些糖尿病患者前期以餐後的高血糖為主，隨著病情的發展，空腹的血糖值也會逐漸地升高，當然也存在著個別的不同情況。

餐後血糖（紫色）建立在基礎的高血糖之上，餐後血糖一定程度上是在空腹血糖基礎上升高的，空腹血糖升高，餐後血糖會隨之上升，反之則下降。

所以很多醫生都會首先詢問病人的空腹血糖水準，因為空腹血糖是一天內血糖的基礎，空腹血糖下降，餐後血糖也會相應下降很多。

很多的糖尿病患者隻重視自己的餐後血糖監測，而忽視了空腹血糖、糖化血紅蛋白的監測。

門診上經常可以看到這樣的患者，顯然這是錯誤的做法。

1、餐後血糖正常並不等於其它時間血糖都正常

餐後血糖受進餐時藥物的影響，受食物種類、數量的影響，受餐後是否運動的影響等等，反應的只是餐後2小時那個點的血糖，這個點正常了，其它時間其實都不一定是正常的。

2、空腹高血糖是心血管疾病的重要決定因素

科學數據表明，空腹血糖每降低1 mmol/L，心血管死亡風險降低19%，總體卒中風險降低21%，缺血性心臟病風險降低23%。

3、糖化血紅蛋白是檢測糖尿病治療的金標準

在1型糖尿病患者中進行的里程碑式研究，DCCT研究（糖尿病控制和併發症試驗研究）發現，糖尿病併發症風險與A1C水準緊密相關。隨著糖化血紅蛋白水準的升高，發生糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經病變以及微量蛋白尿的危險也越高。尤其當A1C高於7%後，發生上述四種病變的概率會明顯增加。

在2型糖尿病患者中進行的經典研究，UKPDS研究（英國糖尿病前瞻性研究）也發現，任何糖尿病相關的併發症風險隨A1C水準升高而升高，A1C高於7%之後增加趨勢更為明顯。

因此，減少糖尿病併發症，A1C＜7%達標至關重要。這也是為什麼各大指南都選擇A1C＜7%作為糖尿病患者的血糖控制目標。

COMPASS研究中，中國接受胰島素治療的糖尿病患者平均A1C控制水準為8.94％, 較A1C＜7%的控制目標高了近2%，併發症風險高了很多，因此降低中國糖尿病患者的A1C水準刻不容緩。

經常看學習知識就會發現，很多研究在到達終點評價治療結果時都是用糖化水準HbA1c，而不是單純的空腹血糖和餐後血糖，這是因為我們控制血糖不是要控制每天某個時間點的血糖，而是要控制長期的整體血糖水準，長期整體血糖水準穩定了，才能遠離併發症，這就是HbA1c的意義。

上面已經提到了HbA1c的重要性，那麼HbA1c和空腹血糖、餐後血糖之間有沒有關係呢？大答案是肯定的。如下圖，著名的Riddle研究：

來自Riddle MC, et al. Diabetes Care published online October 25, 2011

紫色代表空腹血糖，綠色是餐後血糖，我們可以看到A1c＜8時，空腹血糖對A1c的貢獻是76%，餐後血糖對HbA1c的貢獻則是24%。

隨著糖化HbA1c升高，紫色貢獻率越來越高，A1c≥9.5時，空腹血糖對HbA1c的貢獻是80%，而餐後血糖對HbA1c的貢獻卻只有20%。

顯然，空腹血糖對糖化血紅蛋白HbA1c的貢獻更高一些。

來自Yki-jarvinen H et al. Diabetologia.2006;49:442-51

LANMET研究顯示，FPG與HbA1c接近線性關係，糖化血紅蛋白HbA1c隨空腹血糖升高而升高，隨空腹血糖降低而降低。空腹血糖 5.6 mmol/L促進HbA1c 7%達標。

再來看一個關於亞洲人群的研究：

來自Kikuchi K et al, Endocrine Journal, 57 (3): 259-266, 2010

多項研究的結論證實：空腹血糖與HbA1c存在著線性相關，而餐後血糖則與HbA1c沒有明顯的線性關係。也就是說，空腹血糖對HbA1c的貢獻率更高，並且隨著HbA1c的升高，空腹血糖對整體血糖的貢獻率隨之升高。

根據以上結論，我們來看空腹血糖、餐後血糖、HbA1c：

1、首先控制空腹血糖

空腹血糖是一整天血糖的基礎，餐後血糖還依附於空腹血糖，而且空腹血糖對HbA1c的貢獻率更高。

很多人都知道，空腹血糖主要來源於肝甘糖的輸出，餐後血糖則是受多種因素的影響，比如飲食、胰島素分泌、外周抵抗、餐後運動等。控制空腹血糖更加重要，也是個體化治療的基礎。

2、空腹血糖達標是HbA1c達標的基礎，糖化血紅蛋白HbA1c是遠離併發症的關鍵，也是糖友控制血糖的目標。只有空腹血糖達標之後，再根據自身的HbA1c水準，酌情追加餐時方案，才是最正確的做法。

3、雖然空腹血糖非常重要，不過亞洲人群大多都是餐後血糖比較高，很多處於糖前的患者空腹血糖正常，餐後血糖偏高。大量臨床試驗研究結果表明，餐後高血糖是心血管疾病的獨立危險因素，如果長期波動太大，就會大大增加罹患心腦血管疾病的風險。所以，餐後血糖也不能輕易忽視。

實際上，我們去醫院就醫，很多醫生都是建議空腹、餐後血糖一起調整，這是因為我們的醫療現狀問題，因為很少有人能做到定期複診，檢測糖化。所以醫生的做法也是出於無奈。所以良好的依從性，經常複診監測調整也是治療糖尿病的關鍵方法之一。

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