教你快速判斷梗死部位和範圍

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心電圖可以明確心肌梗死的部位

急性心肌梗死在心電圖的主要表現為ST段變化，主要是抬高，其次是T波的高尖和倒置，最後是病理性Q波的形成。其中，ST段的變化最有意義，並依此分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），在此，我們主要討論心電圖在STEMI定位診斷及其意義。

一般來說，前壁心肌梗死的面積較大，單純的下壁、後壁、高側壁的梗死面積較小。梗死累及的導聯數越多，梗死範圍就越大，病人的預後也越差。

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心電圖與冠狀動脈分布

正常冠狀動脈分為左冠狀動脈和右冠狀動脈，前者又分為前降支和迴旋支。根據冠狀動脈的分布特點又可分為右優勢型（左室後間隔、下壁由右冠狀動脈供血）、左優勢型（左室後間隔、下壁由左冠狀動脈迴旋支供血）和均衡型（左室後間隔由右冠狀動脈供血，左室下壁即膈面由左冠狀動脈迴旋支供血）。由於右優勢型佔冠狀動脈分布的70％，因此，通常我們以右優勢型的冠狀動脈分布為基礎通過心電圖來進行梗死相關的冠狀動脈的判斷。

一般來說，前降支供血前壁、前間壁、部分高側壁和少部分下壁，少數情況下後間隔主要由前降支供血；迴旋支供血部分高側壁、多數正後壁、部分下壁。右冠狀動脈供血右室、多數的左室下壁、部分左室後壁。

STEMI梗死相關血管判斷的三步法

為便於描述，按某個壁及其與其他壁之間的關係分別定義為「本壁」、「鄰壁」和「對壁」。本壁指ST段抬高最明顯的壁，鄰壁是和本壁相鄰的壁；對壁指與本壁呈鏡像關係的壁。

第一步，確定STEMI的本壁

本壁直接代表梗死的壁。其次確定本壁導聯的ST段抬高幅度的順序，後者對於某些冠狀動脈供血交叉或相鄰的壁來說具有診斷價值。例如，下壁可以由右冠狀動脈、迴旋支和右冠狀動脈三支冠狀動脈供血，所以本壁為下壁時，其導聯ST段抬高的順序對診斷很有價值，Ⅲ導聯更多位於右冠狀動脈供血區，Ⅱ導聯更多位於迴旋支的供血區，而aVF則位於其間下壁導聯中。其次為高側壁、後壁、前間壁。

第二步：鄰壁的ST段改變

它對於STEMI的定位診斷有很大幫助。一般說來，鄰壁與本壁有相同的ST段抬高變化，只是幅度不同，如前間壁與前壁，前壁與前側壁，前壁與高側壁，前側壁與後壁，後壁與下壁，下壁與高側壁等等。如果下壁導聯ST段抬高最為明顯（本壁），其鄰壁可以是右室，也可以是後壁，或者兩者。如本壁為後壁，鄰壁為下壁或者前側壁、高側壁。本壁ST段抬高合併鄰壁ST段明顯壓低，提示病人除了梗死以外，可能存在嚴重缺血，也是預後不好的標誌。

第三步：對壁導聯ST段改變

與ST段抬高的本壁呈鏡像改變的對壁ST段改變也具有很大的意義。單純的鏡像關係，對壁的ST段應該呈現壓低。但是，如果對壁本身也有原發性的缺血改變（ST段抬高或壓低），則表現就比較複雜。如果對壁存在原發性缺血，則ST段壓低會更加明顯，如果對壁也表現為ST段抬高，則具有抵消效應，即對壁的ST段壓低不明顯或無變化。呈鏡像關係本壁與對壁常見於以下幾組：高側壁vs下壁（尤其是Ⅲ導聯），前間壁vs後壁。

急性心肌梗死相關閉塞動脈的快速定位

對於一個STEMI心電圖，可以從上述本壁、鄰壁和對壁進行分析。

1、本壁導聯處於比較明確的單一冠狀動脈分布區域，可以直接作出梗死相關動脈的判斷。比如前壁、廣泛前壁心肌梗死，提示梗死的相關血管為前降支；右室梗死高度提示右冠狀動脈病變。

2、對於本壁處於兩支或三支冠狀動脈供血的重疊或交叉區域，需要按照上述3步法進行判斷。

①下壁心肌梗死

②高側壁

可以是前降支的對角支病變，也可以是迴旋支的鈍緣支病變。前降支對角支病變：ST aVL↑>ST Ⅰ↑，鄰壁為前壁ST段抬高更為支持，對壁為下壁；迴旋支（鈍緣支）病變：本壁ST Ⅰ↑> ST aVL↑，鄰壁為下壁ST段抬高（Ⅱ導聯明顯），對壁為部分下壁（尤其是Ⅲ導聯）。

③後壁

④前間壁

⑤左主乾病變

比較特殊，相當於前降支+迴旋支的閉塞，臨床上病人的病情往往比較危重，表現為STEMI合併低血壓、休克、反覆室性心律失常、房室阻滯或室內阻滯。我們通過對十餘家醫院的65例左主乾病變引起STEMI病人的心電圖研究發現，心電圖的變化比較大，包括aVR導聯，即可出現ST段壓低，ST段抬高，也可以無明顯變化。

STEMI心電圖快速定位的臨床意義

STEMI的心電圖的快速診斷具有重要意義。它不僅是對STEMI的單純診斷，同時也是快速明確診斷，提示儘早實施心肌的再灌注治療。

對於掌握心電圖快速定位的心血管介入醫師，可以針對初步判斷梗死相關血管，便於快速、針對性的介入治療。

心電圖的快速定位有助於對病人病情的判斷，對於梗死面積大高危的病人，除了進行介入治療儘早開通血管以外，也要充分做好必要的搶救準備，與家屬充分溝通病情。

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