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進展丨JAMA子刊:無痛性心梗,心源性猝死的"前奏"

典型的急性心肌梗死(AMI)以持續性胸痛或心前區壓榨性疼痛為臨床首發癥狀,但並非所有患者均有典型表現。還有一類"沉默的殺手",即無痛性心梗(SMI),顧名思義,其心梗發作時未出現上述典型癥狀,或癥狀未被識別。

關於心源性猝死(SCD)與SMI的關係,之前並沒有大型研究給出明確證據。近日在線發表於《美國醫學會雜誌·心臟病學子刊》(JAMA Cardiology)的一項新研究證實,SMI常見於SCD前,與心肌肥厚和體力活動中發生SCD有關,2/3受試者猝死前的心電圖表現異常。

新研究:SCD患者常伴有SMI

5869例受試者來自芬蘭的一項隊列研究(圖1),在20多年的隨訪期間受試者發生SCD,其中4392例由冠心病導致。3122例沒有明確的冠心病病史,其臨床特徵和屍檢結果見表1。其中1322例經屍檢發現SMI發作導致的瘢痕。

圖1. 研究人群。

表1. 沒有冠心病病史受試者的臨床特徵和屍檢結果

從表1中我們總結出屍檢結果的幾個重要信息:(1)有SMI發作史者平均年齡較大(66.9歲 vs. 65.5歲);(2)男性SMI發作史者比例更高(83.4% vs. 75.5%);(3)有SMI發作史者心臟更重(483 g vs. 438 g);(4)有SMI發作史者,其SCD更常發生於體力活動時(18.2% vs. 12.4%)或戶外運動時(20.0% vs. 14.9%)。

另外,屍檢發現有SMI發作史的受試者,其心電圖出現至少一次異常表現的比例明顯較高(66.8% vs. 55.4%,P=0.02),而心電圖異常表現可能提示心梗發作史。心電圖異常表現包括QRS間期≥110 ms、病理性Q波和T波倒置(表2)。

表2. 沒有冠心病病史受試者的心電圖異常表現

有學者認為,這項新研究帶來了更多證據,確證了SMI較為常見且往往預後較差。畢竟,SCD的最常見病因是冠心病,而SMI本質是心肌梗死,因此在SCD者的屍檢結果中發現如此高比例的SMI瘢痕也就不足為奇。

心電圖篩查SMI是否有臨床獲益?

那麼問題來了,廣泛篩查心電圖,對於識別SMI、改善預後是否有利?研究者認為,對於具有吸煙、高血壓、高血脂等心血管危險因素的人群,即使沒有癥狀,了解自己可能發生SCD可敦促其遵醫囑進行二級預防治療。心電圖價格便宜,普及性高,這部分人群篩查心電圖可以獲益,而且可在必要時轉至超聲心動圖和心臟磁共振檢查。

關於SMI,你了解多少?

1. 流行病學

SMI發生率佔AMI的8.3%~34%,隨著患者年齡增大,發病率逐漸增加。據統計,其在60歲以下患者中佔8.3%,在60~70歲患者中約佔30%,80歲以上者中可達80%。由此可見,SMI多發於老年人。

2. 發病機制

SMI發生機制可能與神經病變、精神心理因素,以及免疫和炎症系統的激活有關。心臟的感受器和傳入神經在對心肌缺血的感知中起重要作用,刺激不足或者感受器功能失調,都可能影響衝動的發生和疼痛的感知,而且傳入神經的病理改變也可能阻礙衝動的傳導。

SMI多發於60歲以上老年人群,可能與老年人自主神經變性、痛覺閾值升高、敏感性和反應性差等有關。老年人常有腦動脈硬化,以致感覺遲鈍而對疼痛的反應降低。糖尿病患者由於並發自主神經纖維變性,尤其是交感神經痛覺纖維的改變,使痛覺衝動傳入受阻,痛覺閾值升高。

3. 危險因素

既往研究表明,SMI在年齡大、女性、伴有糖尿病或高血壓及既往心衰史的患者中多見。此外,腦循環障礙、吸煙均是SMI的危險因素。

4. 臨床表現

(1)疼痛:主要表現為異位疼痛,如上腹痛、牙痛、下頜痛、肩臂痛、下腹痛、足趾痛等。

(2)胃腸道癥狀:可表現為腹痛、腹瀉、噁心、嘔吐、呃逆、消化不良等,特別是下後壁梗死,疼痛發生在上腹部,易與消化道疾病混淆。呃逆常見於病情嚴重者,且較頑固。

(3)低血壓或休克:以休克為首發癥狀者常由於大面積AMI或乳頭肌、心室壁、室間隔穿孔等所致。患者感到虛弱、大汗、虛脫,或一過性意識喪失,由於心排血量過低引起腦缺血,極度嚴重者可發生猝死;程度較輕者,出冷汗、頭暈、收縮壓低於80 mmHg,少尿或無尿。

(4)心律失常:室性心律失常尤其是室性早搏多見,還可有房性心律失常和不同程度的房室傳導阻滯,60歲以上患者多見。

(5)心力衰竭:主要表現為突發胸悶、憋氣、陣發性呼吸困難、咳嗽、咳痰、肺部囉音、肺部感染等,可以是原有心衰加重或新發心衰。

(6)精神癥狀:AMI患者可出現暈厥、恐懼、緊張、躁狂、精神病、心臟神經症、極度疲勞等精神癥狀。這些癥狀在老年患者中更多見,多由於腦供血不足引起。

(7)外周血管栓塞:極少數的情況下醫生可能會考慮到心臟粘液瘤的診斷,但也可能是AMI的一個信號,患者可能突然出現下肢變冷、濕潤。出現肢端無脈是AMI的另一個線索。

(8)完全無癥狀:此類患者至始至終無任何癥狀,僅心電圖發現可疑心梗圖形,亦無心肌酶學改變,可通過心電向量圖證實,多見於灶性或陳舊性心梗。

5. 鑒別診斷

當臨床中遇到40歲以上、既往有高血壓或糖尿病等病史,無明顯誘因突然發生心力衰竭、低血壓、休克、意識障礙、呼吸困難等癥狀時,應考慮SMI的可能性,及早觀察動態心電圖和心肌酶學改變,以便早期明確診斷。

6. 預後

由於AMI時癥狀不典型甚至無癥狀,使得患者未及時就診,或臨床醫生對此認識不足,沒有及時作心電圖及心肌酶學檢查,造成漏診或誤診。

從臨床預後看,SMI患者常較少服用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI及調脂藥物等,故預後較有胸痛者差,死亡率高。NRMI-2研究顯示,無胸痛的AMI患者住院病死率是有胸痛者的2倍多(23.3% vs. 9.3%),可能與早期應用藥物治療更少有關。因此,識別SMI的高危人群,減少漏診和誤診,使其儘早得到有效的治療,是臨床上亟待解決的一項重要課題。

參考文獻

1. Juha H. Vahatalo, Heikki V. Huikuri, Lauri T.A. Holmstrom,et al. Association of Silent Myocardial Infarction and Sudden Cardiac Death. JAMA Cardiol. Published online July10, 2019.

2. Silent MI Often Precedes Sudden Cardiac Death, Finnish Data Confirm. tctmd. July15,2019.

3. 嚴章林, 陶謙民. 無痛性心肌梗死[J]. 國外醫學.心血管疾病分冊,2003,30(5):276-279.

4. 李宗燕. 無痛性心肌梗死的早期診斷及治療[J]. 中外健康文摘. 臨床醫師版,2008,5(4):56.

5. 蘭麗紅, 劉小平. 無痛性急性心肌梗死的臨床特點及急診護理[J]. 護士進修雜誌,2001,16(9):678-679.


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