郭曉蕙教授專訪：胰島素規範注射，7大細節要注意

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11月7日「糖尿病規範注射日」，郭曉蕙教授來和你聊聊胰島素的規範注射。

受訪專家｜北京大學第一醫院內分泌科郭曉蕙教授

記者｜紫薇

來源｜醫學界內分泌頻道

糖尿病患者中，胰島素的使用非常普遍。很多糖尿病患者，甚至基層醫務人員，都沒有完全掌握胰島素注射相關知識，導致了不良後果。

2010年的「國際糖尿病教育管理論壇」期間，中華醫學會糖尿病學分會糖尿病教育和管理學組組長、北京大學第一醫院內分泌科主任郭曉蕙教授等專家宣布，全球首個「糖尿病規範注射日」正式成立，並將時間定於每年11月7日。

在糖尿病規範注射日來臨之際，醫學界內分泌頻道對郭曉蕙教授進行了專訪，請她談談胰島素注射需要注意的那些事兒。

一、注射首選4mm針頭

目前普遍認為，最適合患者的針頭長度是4mm。

以胰島素的常用注射部位腹部為例，腹部的皮下脂肪厚度一般為8mm，只要長度不超過8mm的針頭都可以垂直注射（見圖1）。8mm以上的針頭，注射時需要與皮膚保持45°角。

圖1 胰島素注射方法 來源：英國注射和點滴技術指南（第4版）

注射時是否需要捏皮是患者一直很關心的問題。很多患者沒有掌握好注射手法，易把胰島素注射到肌肉層。這種情況不僅增加了疼痛，使患者對胰島素注射產生抵觸情緒，還可能使血糖水準降低過快，有發生低血糖的危險。因此，醫護人員要教育患者使用正確的手法和長度適宜的針頭進行注射。

通常而言，BMI>22kg/m²的患者注射時一般不需要捏皮，對於偏瘦或體脂率偏低的患者，注射時需要捏皮，否則容易注射進肌層。

郭教授強調，捏皮時注意手法，不能把表皮緊緊捏起，應該用手把待注射部位的皮膚「推」起來。從圖2我們可以看到正確的捏皮方法。

圖2 捏皮方法 來源：英國注射和點滴技術指南（第4版）

三、觀察皮膚狀況，警惕脂肪增生

不更換針頭，不進行部位輪換所產生的最大問題就是脂肪增生（見圖3）。

圖3 脂肪增生 來源：英國注射和點滴技術指南（第4版）

在脂肪增生部位繼續注射，會導致胰島素吸收緩慢且波動性大，胰島素峰值水準降低，血糖控制效果變差。此外，在不調整注射劑量的情況下，如果從正常部位轉為脂肪增生部位進行注射，會使降糖效果減弱，患者血糖水準升高；反之，如果從脂肪增生部位轉為正常部位注射，會使降糖效果增強，患者血糖水準降低，有發生低血糖的危險。

因此，首先建議患者注射胰島素時要進行部位輪換，減少脂肪增生的發生。另外，患者要在光源充足的環境下，觀察並用手觸摸注射胰島素的區域，看是否有隆起。一旦發現，不應在脂肪增生部位再次注射胰島素。對醫護人員來說，患者每次複診時要觀察注射部位的皮膚狀況，及時識別脂肪增生。

四、注射部位要科學輪換

人體適合注射胰島素的部位分別為腹部、大腿外側、上臂外側和臀部外上側（見圖4）。輪換注射部位能有效預防皮下脂肪增生，這種輪換方式包括不同注射部位間的輪換和同一注射部位內的輪換。

圖4 胰島素注射部位 來源：英國注射和點滴技術指南（第4版）

不同注射部位的輪換，按照早、中、晚，同一天的不同時間，選取不同的部位注射。同一注射部位內的輪換，以腹部為例，將腹部注射區域以「十字」分為4個等分區域，避開臍周，每周使用一個等分區域並始終按順時針方向輪換（見圖5）。

圖5 胰島素注射輪換方法 來源：英國注射和點滴技術指南（第4版）

郭教授提醒，無論是哪種輪換方式，連續兩次注射點應間隔至少1cm，1個月內不在同一注射點重複注射。建議醫護人員為糖尿病患者患者製訂完善的輪換方法，防止注射併發症。

五、胰島素失效？可能是保存方法不對

胰島素的妥善保存也尤為重要，儲存不當會使其效果大打折扣。採訪中，郭教授講授了3條細節建議：

1. 未開啟的胰島素可以放在冰箱冷藏室內保存（2~8℃）。在放入冰箱之前，要檢查冷藏室內的其他物品是否有凍結的跡象，確認無誤後再放入。胰島素放置時不要靠近冰箱後壁，因為此處溫度過低，會使胰島素活性減弱甚至消失。

2. 胰島素開啟後可以在室溫（不超過25℃）下儲存1個月；裝在胰島素筆中的胰島素不要再放回冰箱，冰箱的低溫條件會使胰島素筆的壽命和準確度下降。

3. 外出時更要注意胰島素的保存，特別是夏天不要把胰島素留在車內，否者車內過高的溫度會影響胰島素的藥效。外出時可以把胰島素放在隔熱包內隨身攜帶。

六、針頭別亂扔，存放有講究

廢棄的胰島素針頭應該放入專門放置銳器的容器中進行處理。但是，目前我國大部分患者並沒有按照這樣的標準方法操作，而是將其放入垃圾桶中，很容易造成環境破壞和人員受傷。

《2014~2015年全球注射技術調研報告》對參與調查國家的針頭處理情況進行了統計，從表1可以看到，「放入一個專門放置銳器的容器」這一項，全球平均水準為20.7%，中國大陸能嚴格執行的人數僅佔2.7%，而我國台灣地區鋼彈58.2%，領先於世界平均水準，再次印證了健康教育的重要意義。

表1 廢棄針頭處理情況調查

七、胰島素注射不規範？注意這3個原因

很多情況下，我國患者對胰島素注射的依從性較差，注射方法不規範，如經常重複使用針頭，主要有以下3個原因：

1.經濟負擔重，重複使用針頭

《2014~2015年全球注射技術調研報告》對針頭的重複使用情況進行了調查。從圖6中我們可以看到，中國大陸地區針頭重複使用率鋼彈83.2%，遠高於世界平均水準（56.3%），而中國台灣地區的重複使用率僅有10.8%。而且，值得注意的是，大陸地區有25.7%的糖尿病患者重複使用針頭超過10次。

圖6 針頭重複使用調查

在談到重複使用針頭的原因時，大陸地區35.6%的患者是為了省錢，台灣地區這一比例為11.1%。一個胰島素針頭一般3元左右，如果一天打4次，每天的針頭費用就是12元，一個月就接近400元。目前，胰島素注射針頭還沒有納入醫保報銷體系，這些費用對部分患者來說可能是較為沉重的經濟負擔。

2.健康教育尚未到位

醫保報銷並不是患者重複使用針頭的唯一原因，健康宣教也起著決定性的作用。在德國，胰島素注射針頭也納入了醫保報銷體系，但是德國患者重複使用針頭的比例依然很高，根本原因還是健康宣教不到位，患者意識不到重複使用針頭的危害。

郭教授提到，台灣地區的健康宣教體系相對來說比較健全，在各級醫院都配有專門的糖尿病教育者，負責對糖尿病患者進行健康宣教。這樣可以使患者獲得充分的糖尿病防控知識，從根本上減少胰島素依從性差的問題，降低併發症的發生率。

相比之下，大陸的各級醫院一般沒有配備專業的宣教人員，醫務人員只能利用自己的業餘時間對患者進行健康宣教，效果較難保證。不僅如此，很多基層醫生對糖尿病健康宣教內容掌握得並不全面。這一點大陸應向台灣學習，設定專業教育人員，加強對糖尿病患者的健康宣教，提高患者的依從性。

3.注射部位疼痛

疼痛也是患者對胰島素注射產生抵觸情緒的重要原因。以下幾點有助於減輕注射疼痛：從冰箱取出的胰島素注射前應室溫回暖，或使用室溫保存的胰島素；如果使用酒精對注射部位進行消毒，需等酒精徹底揮發後再進行注射；使用更短（推薦4mm），更小直徑（34G）的針頭；不重複使用針頭；避免在體毛根部注射。

希望臨床醫務工作者都能掌握正確的胰島素注射方法和糖尿病健康教育要點，減輕患者對注射胰島素的顧慮，提高用藥依從性，從而使患者更好地注射胰島素，維持血糖穩定，避免併發症。

郭曉蕙，主任醫師，教授，博士生導師。現任北京大學第一醫院大內科副主任、臨床營養科主任；中華醫學會糖尿病學會第八屆常委和教育管理學組組長，中國醫師協會內分泌代謝專科分會第三屆會長、現名譽會長，中國健康促進和教育學會糖尿病教育管理分會主任委員，中國女醫生協會糖尿病專業委員會主任委員。中國糖尿病雜誌副主編，中華內分泌代謝雜誌、中華內科雜誌編委。

參考文獻

1. Optimising Diabetes Care. (2010). The UK Injection and Infusion Technique Recommendations (4th ed.). London.

2.紀立農,郭曉蕙,黃金,等.中國糖尿病藥物注射技術指南(2016年版)[J].中華糖尿病雜誌,2017,9(2):79-105.

DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2017.02.005

3. 2014-2015年全球注射技術調研報告(2015).中華醫學會糖尿病學分會(CDS)第十九次全國學術會議.

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