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講者 丨孫子林 東南大學醫學院
整理 丨 玉醬
來源丨醫學界內分泌頻道
CDS2018大會上，東南大學醫學院副院長、東南大學糖尿病研究所所長孫子林教授針對胰島素注射技術做了精彩報告。
據調查，近1/3的2型糖尿病患者都需要胰島素治療。糖尿病患者血糖達標的重要手段是：三位一體的糖尿病藥物治療方案，即糖尿病藥物治療、注射裝置和注射技術。三者同樣重要，缺一不可。
胰島素注射裝置的進展
1924年，第一支用於注射胰島素的注射器誕生。此後的90多年間，胰島素注射裝置經歷了傳統注射系統（瓶裝胰島素+注射器）——耐用型注射系統（胰島素筆芯+注射筆）——預填充型注射系統（胰島素筆芯與注射筆合二為一）的更新換代，近年來更是開發出了一些新型注射/輸注系統，如胰島素泵和無針注射器，但尚未普及。
胰島素筆用針頭也在不斷改進。最早的胰島素注射筆針頭曾長達12.7mm，隨後逐漸變短、變細，2010年起有了僅4mm長的針頭。在超出皮膚厚度的範圍內，針頭越短，越不容易注射到肌層；針頭越細，注射痛感就會越小。這樣的改進，大大減輕了糖尿病患者的注射痛苦。
胰島素的規範注射
注射技術對糖尿病患者的重要性不言而喻，不僅影響胰島素劑量的準確，也會影響胰島素作用的發揮。注射技術不好，即使用了再好的胰島素、再先進的胰島素筆和針頭，也無法控制好血糖。
對糖尿病患者的注射方法推薦中指出，預混胰島素和NPH（中性魚精蛋白鋅胰島素）在使用前應充分搖勻；注射前需消除氣泡和阻塞；注射過淺可能導致漏液；注射後針頭應停留至少10秒再拔出，以保證藥物有足夠時間進入皮下。
特別需要強調的是，針頭必須一次性使用，以避免空氣或汙染物進入或藥液滲出；經常輪換注射部位可減少脂肪代謝障礙組織的形成，從而減少胰島素吸收不穩定。
中國患者的注射現狀
患者的長期血糖控制不理想：平均糖化血紅蛋白（HbA1C）為8.47；
短針頭在中國患者中已較為普遍：九成以上中國患者在使用胰島素注射筆，其中約一半患者選用4mm或5mm針頭；
藥物注射前回暖：大部分患者儲存胰島素較為得當，但約15%的患者將胰島素從冰箱取出後直接注射，無回暖步驟；
注射部位輪換操作：九成以上患者會輪換注射部位，但部分患者操作並不正確；
重複使用針頭：在中國較為普遍，且重複使用次數較多，主要原因與費用有關；
遺漏注射：約四成患者有此經歷，長期不利於血糖控制；
針頭廢棄不規範：大多中國患者對廢棄針頭的處理不規範。
成人糖尿病藥物注射準則
2017年2月28日，中華醫學會糖尿病學分會（CDS）發表全新《中國糖尿病藥物注射技術指南（2016 年版）》。
指南指出
必須將胰島素和胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑注射至健康的皮下脂肪組織，避免注射至皮內和肌肉間隙以及疤痕和脂肪增生組織；
所有成年人，無論年齡、性別和體重指數（BMI），使用4mm針頭時均建議以90°角垂直進針；
使用長度大於4mm的筆用針頭或注射器時，必須使用正確的捏皮技術或傾斜進針，以避免肌肉注射。
無論性別、年齡、種族和BMI，人體皮膚平均厚度範圍都在1.5~2.5mm之間（包括兒童和成人），但皮下脂肪層的厚度波動性很大。針頭需要足夠長，才可穿過皮膚進入皮下組織層，但也必須足夠短，才能不至進入肌肉層。
正確的捏皮方法：用拇指或食指（或加上中指）捏起皮膚
錯誤的捏皮方法：多個手指捏起皮膚，可能會捏起肌肉層
對糖尿病患者來說，推薦的注射部位為腹部、大腿、臀部和上臂。
（腹部邊界如下：恥骨聯合以上約1cm，最低肋緣以下約1cm，臍周2.5cm以外的雙側腹；大腿前外側上1/3；臀部外上側；上臂外側中1/3）
患者每次注射前都需要檢查注射部位，避免注射至脂肪增生或脂肪萎縮區域。
注射部位輪換非常重要，正確輪換方法是：
1.同一注射部位內每次的注射點間隔約1cm；
2.單一注射位點的使用至少間隔4周；
3.將注射部位分為4個等分區域（大腿或臀部可等分為兩個區域）。每周使用一個等分區域並始終按順時針方向進行輪換。
胰島素注射相關的脂肪增生
脂肪增生是中國糖尿病患者中的常見問題。對此，4家醫院曾進行調研並發現：中國患者脂肪增生（LH）患病率鋼彈53.1%。
統計顯示，肥胖患者和1型糖尿病患者更易發生LH；LH患者重複使用針頭的次數更多、消耗胰島素更多且血糖控制更差。還有一個有趣的發現是，LH患者中針頭報銷的比例更低。可見，重複使用針頭是LH發生的一個重要原因。
脂肪增生防治的黃金法則
對於患者：接受胰島素注射或輸注的患者，每次隨訪時均應檢查注射部位；進行自我注射/輸注的患者，必須學會自我檢查注射部位，並能夠區分健康組織與非健康組織。
對於臨床醫生：必須監測和記錄患者脂肪增生的發展進程，可以照相（需徵得患者同意）或繪圖（包含尺寸、形狀、質地的描述）；徵得患者同意後，臨床醫生應使用皮膚記號筆標記處所有脂肪增生和其他注射部位併發症的邊界，並告知患者避免在這些標記區域進行注射。
醫生還須教育患者正確輪換注射/輸注部位，並警示其重複使用針頭的危害，以盡量減少注射部位併發症的風險。
特殊人群注射準則
兒童：胰島素必須注射至健康的皮下脂肪組織，避免注射至皮內、肌肉、疤痕和脂肪增生組織。注射應避開骨性隆起處至少1~2cm。首選部位是：腹部，距離肚臍2cm；大腿前外側上1/3；臀部外上側；上臂外側中1/3。
選擇注射部位時，應考慮胰島素種類和每日的注射時間。必須正確輪換注射部位以避免脂肪增生。對於所有兒童和青少年，無論年齡、性別或BMI，均應使用4mm筆用針頭。
兒童和青少年存在意外肌肉注射的風險。通常，除大腿外，捏皮可避免肌肉注射。較瘦弱的兒童若皮膚表面至肌肉筋膜距離小於針頭長度3mm以上，必須捏皮。
妊娠婦女：需要注意腹部注射時可能會對胎兒造成影響。
解決方法：妊娠伴有糖尿病（無論哪種類型）的患者，腹部注射時應捏皮；妊娠的後3個月要避免臍周注射；可在側腹部進行捏皮注射。
針刺傷和銳器處置的黃金法則
孫子林教授指出，所有醫護人員和相關工作人員均須遵循有關銳器使用的法則。銳利醫療器械具有潛在的損傷和疾病傳播風險，所有醫護人員和相關工作人員均須採取以下措施以確保工作環境的安全性：
1.開展定期風險評估並提供繼續教育和培訓；
2.提供並採用針對使用過的銳器的安全棄置方法；
3.禁止雙手回套針帽；
4.鼓勵對不良事件進行上報。
所有使用銳器的醫護人員在可能或已引起血源性病原體傳播風險的環境中，必須使用安全性器械。協助注射人員必須採用正確的注射或輸注技術，並使用至少能防護注射筆患者端的安全型器械進行胰島素注射。最安全的筆用針頭是兩端（患者端和筆芯端）均具有防護。各種銳器均不得直接棄置於公共垃圾和家庭垃圾中。
規範胰島素注射標準步驟（以胰島素筆為例）：
注射前洗手；
核對胰島素類型和注射劑量；
安裝胰島素筆芯；
預混胰島素需充分混合；
安裝胰島素注射筆用針頭；
檢查注射部位及消毒；
根據胰島素注射筆用針頭的長度明確是否捏皮及進針的角度。絕大多數成人4mm和5mm針頭無需捏皮垂直進針即可；
推注完畢後，針頭置留至少10秒後再拔出；
注射完成後立即旋上外針帽，將針頭從注射筆上取下，丟棄在加蓋的硬殼容器中。
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