造影檢查前二甲雙胍停不停、怎麼停？

「二甲雙胍」是一個臨床中非常常用的藥物，根據《二甲雙胍臨床應用專家共識》：除非有腎損害的風險或證據，否則均應從開始就使用二甲雙胍治療，且二甲雙胍應該一直保留在糖尿病治療的方案中。

也就是說按照正確的治療方法，10 個糖尿病患者中，或許 9 個人正在服用二甲雙胍；當然，實際糖尿病治療中不規範的做法多得去了，這不是我們今天關注的問題。

我們今天的問題是：

如果一個患者正在服用二甲雙胍，同時需要進行使用碘造影劑的檢查或治療，如：增強 CT、CTA、CTP、DSA、機械取栓……

你會怎麼做？

腎功能正常，造影前不用停二甲雙胍

不知道你有沒有遇到過或者親自這樣做過，反正筆者是真正地見過如下的場景：

一個急性腦梗死偏癱的患者，需要進行 CTA 檢查確定是否有大血管的閉塞，從而指導隨後的取栓治療，我們知道，這時候耽誤的每一分鐘都會使患者的數百萬個腦細胞死亡。而放射科的醫生卻因為患者正在服用二甲雙胍而拒絕給患者進行檢查……

筆者承認人與人不同，每個人的想法不盡相同；但是又確實不明白，日復一日的做這些全世界人都認為錯誤的事情，底氣到底從何而來？這麼堅持的依據是什麼？

之所以今天想到這個問題，是因為筆者今天讀了 2018 年新出的一份專家共識《腦血管造影術操作規範中國專家共識》，裡面有一處這麼講到：

對於腎功能正常的患者，造影前不需要停用二甲雙胍，但使用造影劑後應在醫生的指導下停用二甲雙胍 2～3 天，複查腎功能正常後可繼續用藥；

對於腎功能異常的患者，使用造影劑前 2 天暫時停用二甲雙胍，之後還需停葯 2～3 天，複查腎功能正常後可繼續用藥。

專家共識的這條推薦十分正確，但這也不是第一次這麼提出了。比如說前面咱們提到過的《二甲雙胍臨床應用專家共識》，裡面也早就推薦到：

腎功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲雙胍，但使用造影劑後應在醫生的指導下停用二甲雙胍 48～72 小時，複查腎功能正常後可繼續用藥；

對於腎功能異常的患者，使用造影劑及全身麻醉術前 48 小時應暫時停用二甲雙胍，之後還需停葯 48～72 小時，複查腎功能正常後可繼續用藥。

那麼，臨床中許多人常常堅持的「造影前停用二甲雙胍 2～3 天」的謠傳從何而來？

謠傳從何而來？

我們知道，碘造影劑是大分子物質，使用後部分患者可能會發生腎損害，稱之為「造影劑相關性腎損害」，正常人群中，這個發生率極低，約 6/10 萬人年；在已有腎損害的高風險患者中，這個發生率約 2.6%（Lancet 2017; 389: 1312–22）。

正常情況下，二甲雙胍是通過腎臟排泄，當腎功能損害時，可能會造成二甲雙胍在體內蓄積，蓄積的二甲雙胍一方面會增加血乳酸生成，另外一方面會阻滯血乳酸代謝，造成的結果就是血乳酸增高，稱為「二甲雙胍相關性乳酸酸中毒」，這種情況的死亡率高達 30～50%。

基於這些理論，如上圖，1999 年的第一版歐洲泌尿放射學會在指南中推薦：造影前應該停用二甲雙胍 48 小時。

問題是，講應該停用都是理論上的，許多理論上的問題，現實中卻不一定是這樣，醫學實踐中這樣的例子太多太多了。

隨著臨床證據的累積，發現造影前不停用二甲雙胍十分安全。為了一個極低的風險，讓所有患者都停用二甲雙胍值得嗎？況且停了二甲雙胍還可能會造成血糖控制的不佳。為了害怕吃飯噎到，就不吃飯嗎？在馬路上走有被車撞的風險，就應該天天在家不出門嗎？

顯然不是這樣的……

一致的意見

基於臨床中觀察到的二甲雙胍良好的安全性數據，歐洲泌尿放射學會也迅速糾正了這一錯誤的推薦（Radiology, 2002, 225:311–312; Radiology, 2002, 225:312）。於是乎，隨後所有的證據和專家推薦都一致的意見是：腎功能正常的患者，使用造影劑前無需停用二甲雙胍。

另外，也可以看看造影劑的說明書，看看一個負責任的藥廠在說明書裡面是怎麼寫的。