隨著外科手術技術的發展，臨床上冠心病患者非心臟手術的適應證愈來愈廣，手術種類以腹部、泌尿、骨科手術居多，而急症、失血多、高齡伴多系統疾病患者的麻醉風險更高，使圍術期心血管事件的風險增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。據《中國心血管病報告2016》報導，我國心血管病患者發病率和死亡率仍處於上升階段，其中冠心病患者約有1100萬人。冠心病患者需要行非心臟手術的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不穩定型心絞痛的患者如果需要行緊急或急診手術，風險則更高。認識並理解圍術期心血管風險因素，在麻醉前進行全面評估，對降低患者施行非心臟手術的併發症的發生和病死率具有重要意義。
本文將闡述擇期、緊急或急診非心臟手術的缺血性心臟病患者的麻醉前評估、麻醉治療和術後即刻管理。
一、術前評估
（一）心血管事件風險評估
1.總則 所有接受擇期非心臟手術的缺血性心臟病患者，應進行圍術期心血管事件風險評估。該風險與外科手術類型（表1)和患者體能狀態（圖1）有關。在現有證據和專家意見基礎上，參照美國及歐洲冠心病患者圍術期心臟評估及處理流程（圖2，表2），其基本原理概述在本共識中。該流程從臨床醫師的角度關心患者，提供知情同意，並幫助指導圍術期管理，以盡量降低風險。這種相互合作的「圍術期團隊」是圍術期評估的基石，它依賴於外科醫師、麻醉科醫師及主要照顧者等相關參與者的密切溝通。
表1. 美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC / AHA）指南摘要：非心臟手術的心臟風險分級
主要心血管不良事件 （major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三個終點事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*術前一般不需要進一步的心臟檢測。?門診手術是指在手術當天入院並在同一天返回家的手術。
圖1 歐洲心臟病學會（ESC）與歐洲麻醉學會（ESA）指南摘要：患者體能狀態（functional capacity，FC）評估
ESC/ESA新指南明確提出評估患者FC是圍術期心血管事件風險評估的重要一步，常藉助代謝當量（metabolic equivalent，METs）進行FC的評估。
圖2冠心病患者圍術期心臟評估及處理流程（顏色對應於表2中的推薦等級）
步驟1：對於有冠心病或冠心病危險因素並擬行手術的患者，首先評估手術的緊急性。如果情況緊急，需先明確有可能影響圍術期管理的臨床危險因素，然後在合理的監測和治療下進行手術。
步驟2：如果手術較緊急或為擇期手術，首先需明確患者是否有急性冠脈綜合征；如果有，則根據不穩定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的臨床實踐指南進行指南導向的藥物治療（guideline-directed medical therapy，GDMT）。
步驟3：如果患者有冠心病的危險因素，但病情穩定，則需結合非心臟手術的心臟風險分級評估圍術期主要心血管不良事件 （MACE ）（見表1）。比如，對於低風險的手術（眼科手術），即使合併多種危險因素，患者的MACE風險仍然較低；而對行大血管手術的患者，即使合併較少的危險因素也可能使MACE的風險升高。
步驟4：如果患者出現MACE 的風險較低（<1%）（見表1），無需進一步檢測，患者可以開始手術。
步驟5：如果患者出現MACE 的風險較高（見表1），則需要評估患者體能狀態（FC）（見圖1），如果患者具有中度、較好或優秀的FC（≥4METs），無需進一步評估即可進行手術。
步驟6：如果患者FC較差（＜4METs＝或未知，臨床醫師應顧問患者和圍術期團隊，以明確進一步的檢測是否會影響患者手術決策和圍術期管理[如選擇原來的手術或術前需要接受冠脈搭橋手術（coronary artery bypass graft，CAGB ）或經皮冠脈介入手術（percutaneous coronary intervention，PCI ）的治療]。如果有影響，可行藥物負荷試驗。對於FC未知的患者，也可行運動負荷試驗。如果負荷試驗結果異常，可根據結果的異常程度，考慮冠狀動脈造影和血運重建手術；之後患者可在GDMT 下進行手術，也可考慮替代治療，如無創治療（如癌症的射頻治療）或對症治療。如果負荷試驗結果正常，可根據GDMT 進行手術。
步驟7：如果檢測不影響患者手術決策和圍術期管理，可按GDMT 進行手術或考慮替代治療，如無創治療（如癌症的射頻治療）或對症治療。
表2 美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC / AHA）指南摘要：推薦分級與證據水準
具有B或C級證據的建議並不意味著該建議權重較輕。指南中涉及的許多重要的臨床問題並不適合開展臨床試驗。雖然隨機試驗不可行，但是可能存在一個非常明確的臨床共識，認為某個特定的測試或治療是有用的或有效的。
可從臨床試驗或登記處獲得有關不同亞群的有用性/有效性的數據，如性別、年齡、糖尿病史、既往有心肌梗死史、心力衰竭史和先前服用阿司匹林史。
比較有效的建議（Ⅰ級和Ⅱ級；證據等級A和B），研究支持對治療方法的直接比較。
2.高心臟風險 當患者處於圍術期心血管事件的高風險狀態（表1)，建議請心臟病專家在術前和術後的醫療管理中緊急會診。
3.緊急或急診手術 無論冠狀動脈疾病的嚴重程度如何，需要行緊急或急診手術的缺血性心臟病患者與進行擇期手術的患者相比，心血管不良事件的風險更高。
4.近期心肌梗死或不穩定型心絞痛 近期心肌梗死（MI）（過去四周）以及不穩定或嚴重心絞痛患者圍術期心血管事件風險極高。如果手術不可避免（例如緊急或急診手術），以預防、監測和治療心肌缺血作為麻醉目標尤為重要（見後面的「麻醉目標」章節）。儘管尚無隨機試驗支持這項建議，ACC / AHA指南建議新發心肌梗死的患者需等待4到6周後行擇期非心臟手術。對於某些不穩定或嚴重心絞痛的患者，心臟病專家推薦在非心臟手術之前完成冠脈血運重建（見圖2)。
5.近期做過經皮冠狀動脈介入治療 有近期經皮冠狀動脈支架植入治療（PCI）史的患者如果在6周內進行非心臟手術，心血管不良事件風險增加（如心肌梗死、死亡、支架內血栓形成以及需要再次緊急血運重建手術）。這一風險主要與在手術誘發的高凝狀態下過早停止雙重抗血小板治療有關（即阿司匹林加上P2Y12受體阻斷劑，如氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷)。
（1）擇期非心臟手術建議延遲至PCI術後至少6個月進行，最好一年，以便不間斷雙重抗血小板治療（尤其是藥物洗脫支架）。
（2）既往 PCI 患者行擇期非心臟手術的時機
對球囊擴張及植入裸金屬支架（BMS）的患者，擇期非心臟手術應分別延遲 14 d和 30d；對植入藥物洗脫支架（DES）的患者，擇期非心臟手術最好延遲至1年後。
對需要行非心臟手術的患者，臨床醫師需要共同決定及權衡停止或繼續抗血小板治療和手術的相對風險。如果藥物塗層支架植入後手術延遲的風險大於預期缺血或支架內血栓形成的風險，擇期非心臟手術可考慮延遲 180 d。
對於圍術期需要停止雙聯抗血小板的患者，裸金屬支架植入 30 d內、藥物洗脫支架植入12個月之內不推薦行擇期非心臟手術；對於圍術期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴張後14d內擇期非心臟手術。
近期服用抗血小板藥物的患者如需要非常緊急或急診手術，如果在手術中或手術後發生大量出血，則可能需要輸注血小板。但是，不建議基於預防目的而提前預定或輸注血小板。
其他關於近期接受過PCI治療的患者麻醉管理與穩定型缺血性心臟病患者的管理相似（見後面的「麻醉目標」）。
6.非心臟手術前冠脈血運重建
如果根據現有的臨床實踐指南有血運重建的適應證，非心臟手術前可行血運重建；如果僅為減少圍術期心臟事件，不推薦非心臟手術前常規冠脈血運重建。
二、術前用藥管理
1. β受體阻滯劑 術前已經服用β受體阻滯劑的缺血性心臟病患者應繼續服用常規劑量，包括手術日晨和整個圍術期，以盡量減少心動過速或局部缺血。不建議預防性使用β受體阻滯劑，除非心臟病專家會診後認為有非常明顯的指征。
2.他汀類藥物 術前已服用他汀類藥物的患者應在整個圍術期內繼續服用。需要他汀類治療但未開始服用的患者，建議其術前開始他汀類藥物治療。
3.阿司匹林 對於大多數服用阿司匹林進行一級或二級心血管疾病預防的患者，劑量將維持到非心臟手術術前5d?7d。在圍術期大出血風險過去後重新開始治療。
對特定類型的外科手術（如頸動脈、末梢血管或心臟手術）和PCI術後接受雙重抗血小板治療（阿司匹林+P2Y12 受體阻斷劑，如氯吡格雷、普拉格雷、 替卡格雷）的患者，圍術期阿司匹林治療方案是不同的：
（1）頸動脈手術：來自美國神經病學學會（AAN）和美國胸科醫師學會（ACCP）的指南共識推薦阿司匹林用於癥狀性和無癥狀的頸動脈內膜剝除術（CEA）患者。我們建議在CEA之前開始服用阿司匹林（81mg~325 mg），並在無禁忌證的情況下繼續服用。雖然有其他藥物可用，但阿司匹林是CEA後研究最多的抗血小板藥物，頸動脈斑塊去除後，阿司匹林通常被認為足以進行術後治療。對阿司匹林過敏的患者，氯吡格雷可用作替代藥物。
（2）外周血管手術: 對於其他部位動脈粥樣硬化斑塊（如下肢）的患者，任何使用抗血小板藥物或添加其他抗血栓藥物的決定,都需要基於雙重抗血小板治療或三重抗血栓治療適應證的個體化決策。
（3）心臟手術:所有心血管疾病患者（CVD）均應終生接受阿司匹林預防缺血性心血管事件。因此，大多數CABG患者每天服用阿司匹林直至手術日。對於新診斷CVD（尚未服用阿司匹林）和需行CABG的患者，術前開始阿司匹林治療應個體化，應權衡手術延遲時間、手術出血風險以及術前啟動藥物治療的潛在風險。如果手術等待超過5d，多數情況會啟用阿司匹林治療。如果等待時間不到5d，開始使用阿司匹林的決定需要平衡過量出血的風險與潛在的益處。
（4）經皮冠狀動脈介入治療：對於植入藥物洗脫支架或裸金屬支架後初始4周~6周但需要行緊急非心臟手術的患者，應繼續雙聯抗血小板治療，除非出血的相對風險超過預防支架內血栓形成的獲益。對於植入冠脈支架但必須停止P2Y12 受體阻斷劑才可以手術的患者，在可能的情況下推薦繼續使用阿司匹林，術後應儘快開始P2Y12 受體阻斷劑治療。
4.血管緊張素轉換酶抑製劑和血管緊張素受體阻斷劑 血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）和血管緊張素受體阻斷劑（ARB）以往在圍術期持續使用，尤其是合併心力衰竭的患者。ACEI與ARB可能引起圍術期低血壓，建議手術當天早晨暫停給葯。如果患者血液動力學不穩定、血容量不足或肌酐急性升高，則需要暫停ACEI和ARB。
5.可樂定 長期服用可樂定的患者應繼續服用，突然停葯可能會誘發反彈性高血壓。
6.其他心血管藥物 圍術期建議繼續使用大多數其他長期服用的心血管藥物，如鈣通道阻滯劑、地高辛和利尿劑。
7.植入心臟電子設備患者的管理 對於圍術期計劃暫停心律治療的植入型心律轉復除顫器患者，暫停期間應持續心電監測，確保體外除顫裝置隨時可用，在停止心電監測和出院前，應保證植入型心律轉復除顫器重新開始激活工作。
三、實驗室檢查
術前血液檢測項目對於缺血性心臟病患者與其他非心臟病行非心臟手術的患者相同。長期使用利尿劑治療的患者和腎功能不全患者，需要檢測相應的代謝指標，包括鈉、鉀、氯、二氧化碳、葡萄糖、血尿素氮、肌酐。
1. 心電圖
對已知的缺血性心臟病患者，尤其是心血管不良事件風險評級為中到高度的患者（表1），常規進行術前靜息狀態12導聯心電圖（ECG）檢查。
2.左室功能的評估
對於原因不明的呼吸困難患者，圍術期應進行左室功能的評估;對於出現逐漸加重的呼吸困難或其它臨床狀態改變的心力衰竭患者，應進行圍術期左室功能的評估。對於既往有左室功能障礙但臨床情況穩定、1年內未進行過左室功能評估的患者，可考慮行左室功能評估；不推薦常規進行圍術期左室功能評估。
3.運動試驗
對於心臟風險高危但患者體能狀態極好（＞10METs）的患者，無需進一步的運動試驗和心臟影像學檢查；對於心臟風險高危但患者體能狀態未知的患者，如果評估結果會改變治療方案，應進行運動試驗評估心功能情況；對於患者體能狀態未知、需進行高心臟風險手術的患者，可以考慮行心肺運動試驗；對於心臟風險高危但體能狀態中至好（4≤METs＜10）的患者，可無需進一步的運動試驗和心臟影像學檢查，而進行手術。對於心臟風險高危且體能狀態差（METs＜4＝或未知的患者，如果評估結果會改變治療方案，可進行運動試驗和心臟影像學檢查來評估心肌缺血的情況；對於心臟風險低危患者，常規使用無創負荷試驗篩查是無效的。
4. 非心臟手術前的無創藥物負荷試驗
對於非心臟手術心臟風險高危且體能狀態差的患者（＜4METs），如果試驗結果會改變治療方案，應進行無創藥物負荷試驗（多巴酚丁胺負荷超聲心動圖或藥物負荷心肌灌注成像）。對於心臟風險低危的非心臟手術的患者，常規使用無創負荷試驗篩查是無效的。
5.圍術期冠狀動脈造影
不推薦常規的圍術期冠狀動脈造影。
四、麻醉目標
心肌缺血性疾病患者的麻醉目標為預防、監測及治療心肌缺血。（一）預防心肌缺血
在不考慮外科手術進程、麻醉技術及治療藥物的前提下，最大化的提高心肌氧供及降低心肌氧耗是血流動力學調整的目標（表3）。
1.降低心率 保持心率在較低及正常範圍內（50bpm~80bpm），如若發生心動過速，也需平衡心肌細胞的氧供和氧耗。由於70%~80%冠狀動脈血流的灌注發生在心臟舒張期，心肌氧供主要受舒張期時間的影響。當心率增加一倍時，心肌氧耗增加超過一倍。心率與舒張期時間之間的關係是非線性的（圖3）。
2.維持正常血壓 血壓維持在基礎值±20%範圍內可有效的維持冠狀動脈的灌注[平均動脈壓75mmHg~95mmHg，和（或）舒張壓65mmHg~85mmHg）。嚴重低血壓降低心肌氧供，而嚴重高血壓增加心肌氧耗。低血壓的快速治療可有效避免氧供不足導致的心肌缺血。高血壓可通過增加收縮期室壁壓力及左室舒張末期壓力（LVEDP）增加心肌氧耗（表3）。由於左室舒張末期壓力對心內膜下冠狀動脈的壓迫作用，使該部位冠脈對心肌缺血極其敏感。
3.維持正常左室舒張末期容積 液體超負荷導致的左室過度擴張會增加收縮期室壁壓力及心肌氧耗。中心靜脈壓力及肺動脈壓力監測都可用來評估左室容積，但這些監測手段也有其局限性。
4.充足的動脈血氧含量 維持正常以上的血紅蛋白氧飽和度（脈搏血氧儀監測）、動脈血氧分壓（PaO-2）（-動脈血氣監測）、血紅蛋白含量（≥80g/L），將最大程度的提高冠狀動脈血氧含量。
5.正常體溫 圍術期應避免低體溫的發生，低體溫促進組織釋放氧。低體溫的不良反應如寒顫將增加心肌氧耗，有導致心肌缺血的風險。
表3 影響心肌氧供及氧耗的因素
1. 許多臨床結論可從此表推測而來。首先，心率增加（心動過速）降低氧供，增加氧耗，將增加心肌缺血的風險。其次，嚴重貧血及低氧血症將降低氧供。再者，LVEDV及LVEDP的增加通常是同時發生的，通過降低氧供（冠狀動脈灌注壓）、增加氧耗（後負荷）產生不利影響。最後，嚴重低血壓降低氧供（DBP）的壞處大於降低氧耗（SBP）的益處。相反，嚴重高血壓增加氧耗（後負荷）所產生的壞處大於增加氧供帶來的益處。
2. 左室後負荷通常定義為左室收縮期室壁壓力。根據拉普拉斯定律，左室收縮期室壁壓力=（左室收縮期壓力*左室舒張末期半徑）/2*左室室壁厚度。因此，增加左室後負荷的因素包括增加收縮壓、左室半徑和左室舒張末期容積。應對血流動力學改變的正常（慢性）代償包括左室變厚，從而維持正常的收縮期室壁壓力，但是這種改變需要數月至數年。圍術期常發生血流動力學紊亂，收縮期壓力及左室舒張末期容積的增加可提高左室後負荷，因此是有害的。
3. *對氧耗及氧供均有影響
圖3心率與舒張期時間之間的關係
每分鐘舒張期總時間與每分鐘心率之間的關係曲線。隨著心率增加，舒張期縮短，左室回心血量降低。
（二）心肌缺血的監測在血流動力學平穩的情況下，仍有可能發生心肌缺血事件。對心肌氧供及氧耗之間的失衡以及對心肌缺血的監測應始終貫穿整個圍術期。
1.心電圖 所有患者均需持續監測心電圖（ECG），監測心肌缺血及心律失常的發生。電腦自動對ST段的分析優於臨床醫師對ST段的解讀，同時，多導聯心電圖監測比單導聯心電圖監測更為敏感。心電圖監測對手術期間心肌缺血事件的發生並不非常敏感，但一項對12導聯心電圖監測的研究報導，Ⅱ及V5導聯能夠探測到80%心肌缺血事件的發生。雖然心電圖監測存在敏感性低的缺點，但心肌缺血高風險的患者行非心臟手術時，圍術期ST段的改變與心源性不良事件的發生關係密切。
2.有創動脈壓力監測 有創動脈壓力監測可有效監測實時血壓。其適應證包括嚴重冠狀動脈疾病、心肌病及血流動力學不穩定的患者，也適用於穩定型心肌缺血患者行大型並且可能存在大量失血及體液丟失的手術。在監測術中低血壓事件上，直接動脈壓力監測優於間接動脈壓力監測技術，麻醉誘導前行直接動脈監測是最優策略。在圍術期指導血管活性藥物使用、抽取動脈血行動脈血氣分析等方面，有創動脈壓力監測均起到重要作用。
3.中心靜脈壓力監測 出血量大、需要大量輸注液體或需要泵注血管活性藥物等情況，決定患者是否需要中心靜脈置管。中心靜脈壓（CVP）常被用於監測容量負荷，但不能有效的預測液體復甦效果。
4.肺動脈導管 不推薦肺動脈導管（PAC）用於監測心肌缺血。與心電圖監測、經食道超聲心動圖相比，術中肺動脈壓力尤其是肺動脈楔壓並非有效的監測指標。在大多數性心臟或非心臟手術患者中，圍術期PAC似乎沒有益處甚至有害。在少數存在血流動力學障礙的嚴重心血管疾病患者中，PAC可以用於監測充盈壓、計算心排血量及肺動脈壓力及其變化趨勢。是否使用PAC更多取決於患者心血管狀況（嚴重的心肌病或瓣膜病變）及手術可能的風險（存在潛在大量體液轉移及出血）。
5.經食管超聲心動圖 術中經食管超聲心動圖（TEE）是監測室壁運動異常高風險患者的有效手段，尤其是行重大手術的患者。在監測心肌缺血上，TEE比 ECG及PAC更敏感。然而，目前尚未有證據顯示TEE監測能夠降低圍術期嚴重心血管不良事件。在超聲工程師及TEE專家均在場的情況下，圍術期TEE的緊急使用適用於不明原因的、持續性的或威脅生命的循環紊亂。TEE監測能夠鑒別低血容量、左室和（或）右室功能異常、心包積液及心包壓塞、瓣膜狹窄或反流、肺動脈栓塞及左室流出道梗阻。
（三）心肌缺血的治療
術中ECG出現特徵性的ST段改變，最為常見的是ST段的上移及下降，提示為需治療的心肌缺血。在大部分患者，第一步為治療心律失常。若缺血性ECG持續存在，硝酸甘油的治療通常是有效的；還可採用硝酸甘油協同去氧腎上腺素維持正常的動脈血壓。對於術中發生心肌缺血的患者，這些乾預方法能夠最大化提高心肌氧供，降低心肌氧耗。
1.治療心動過速 全身麻醉術中由疼痛或麻醉深度不夠導致的心動過速(HR超過100bpm)的治療方案包括，單次靜脈注射麻醉藥物（例如丙泊酚、阿片類藥物）及給予吸入麻醉藥物。若已置入硬膜外導管，可單次追加局麻藥來加深麻醉。如果上述措施無法有效降低心率可考慮靜脈注射β受體阻滯劑（例如艾司洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾）。
2.治療高血壓 由疼痛或麻醉深度不夠導致的高血壓治療方案包括，單次經靜脈給予麻醉藥物（例如丙泊酚、阿片類藥物）、給予吸入麻醉藥物及硬膜外追加局麻藥物。酌情使用β受體阻滯劑（例如艾司洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾）或舒血管藥物（例如拉貝洛爾、尼卡地平及硝酸甘油）。高血壓患者術中出現持續性的心肌缺血，可泵注硝酸甘油[10μg/min ~400μg/min或按照0.1μg/(kg·min)~4μg/(kg·min)]調控血壓（表4）。硝酸甘油擴張心外膜內的冠狀動脈，擴張外周靜脈從而降低左室前負荷，但需要權衡硝酸甘油導致的低血壓及劑量依賴性的心動過速所帶來的風險。麻醉藥物及硝酸甘油擴張血管可導致低血壓甚至加重心肌缺血。協同應用去氧腎上腺素[10μg/min~200μg/min或按照0.1μg/(kg·min)~2μg/(kg·min)]可有效維持血壓（表4）。在硝酸甘油持續輸注過程中，直接動脈穿刺持續監測動脈壓力是有益的。在行非心臟手術的患者中不推薦預防性給予硝酸甘油來降低心肌缺血的發生。經皮給予硝酸甘油因吸收不均勻，應避免應用。
3.治療低血壓 低血壓（平均動脈壓<75mmHg或舒張壓<65mmHg）的起始治療方案包括減淺麻醉深度及加快液體輸注。重複靜脈給予α1受體興奮劑（靜脈注射去氧腎上腺素40μg~100μg）、具有α1及β1受體激動效應的直接或間接擬交感藥物（例如麻黃鹼5mg~10mg）可有效治療嚴重低血壓。如果低血壓持續發生，可持續輸注去氧腎上腺素[10μg/min~200μg/min或按照0.1μg/(kg·min)~2μg/(kg·min)]。外周血管收縮葯血管加壓素（1U/h~4U/h或0.01U/min~0.067U/min）及去甲腎上腺素[11μg/min~30μg/min或按照0.01μg/(kg·min)~0.3μg/(kg·min)）可有效治療血管麻痹（例如ACEI及膿毒症休克導致的外周血管低阻力、嚴重及難治性低血壓）。與去氧腎上腺素及去甲腎上腺素相比，血管加壓素由於其選擇性的血管收縮效應，是肺動脈高壓患者低血壓治療的較優選擇（表4）。強心治療是左（右）室功能不全時低血壓有效的治療方法。常用的藥物為腎上腺素[1μg/min~100 μg/min或按照0.01μg/(kg·min)~1μg/(kg·min)]、去甲腎上腺素[1μg/min~30 μg/min或按照0.01μg/(kg·min)~0.3μg/(kg·min)]、多巴胺[5μg/(kg·min)~20μg/(kg·min) ](表4)。在輸注強心藥物及縮血管藥物時必須直接監測動脈血壓。
4.維持血液攜帶氧的能力 給予足夠的氧供以維持血紅蛋白氧飽和度≥95%。為了維持氧攜帶能力，在穩定性心肌缺血患者血紅蛋白含量≤80g/L時（或者近期發生心肌梗死、不穩定型心絞痛的患者血紅蛋白含量≤90g/L），尤其當存在持續性出血、低血容量、心肌及其他器官缺血時，考慮輸注紅細胞。
5.防治低體溫 液體應加溫後輸注。保溫毯及空氣加溫設備應該用於預防患者低體溫。
表4手術室內血管活性藥物的參考劑量：成人劑量*
V: 血管加壓素；D: 多巴胺能；α: α 腎上腺能；β: β腎上腺能
* 劑量範圍設定按照成人標準體重
? 血管加壓素輸注劑量>0.04U/min主要用於挽救療法（例如，在使用其他血管加壓藥物仍無法達到足夠的平均動脈壓的情況）
Δ 低劑量的腎上腺素具有舒張支氣管、擴張動脈、降低血壓的效應，劑量依賴性的藥效範圍需根據臨床經驗來確定
?硝普鈉輸注劑量>400μg/min是不推薦的，因為可能降低帶來的益處，同時有硫氰酸鹽及氰化物中毒的風險
五、麻醉管理
（一）麻醉前用藥
無論選擇何種麻醉技術，術前疼痛或焦慮引起的心動過速和高血壓是需要治療的（見上文「預防缺血」）。若患者處於監護下，可在全麻誘導前30min~60min或全麻誘導期間給予咪達唑侖1mg~4mg以緩解焦慮，由於咪達唑侖可引起血壓和心排出量的輕微下降，血容量不足的患者和老年患者要減量或避免使用。與之類似，可以對監護狀態下的患者給予小劑量的阿片類藥物（例如，芬太尼25μg~50μg）治療術前疼痛，同時注意避免呼吸抑製。
（二）麻醉方式的選擇
麻醉方法的選擇主要取決於手術要求及外科醫師和患者的偏好。對於胸腔或腹部行大切口手術的缺血性心臟病患者，我們建議採用椎管內麻醉技術聯合或替代全身麻醉，以便為患者提供術後鎮痛。採用椎管內麻醉和其他區域麻醉技術聯合或替代全身麻醉，可以通過改善術後鎮痛和阻斷心臟交感神經纖維以減輕應激誘發的心率增快。目前，僅有間接證據支持這種方法。
考慮到硬膜外血腫的風險，我們不建議給目前接受抗凝藥物或抗血小板治療（除外單獨使用阿司匹林）的患者進行椎管內穿刺或置管。在需要靜脈注射肝素行術中抗凝治療的患者（如腹主動脈瘤手術），可以行椎管內穿刺或置管。對於留置硬膜外導管的患者，在穿刺或置管至少1h後術中可以使用普通肝素。應在患者凝血功能恢復數小時後拔除硬膜外置管。
（三）局麻監護、強化麻醉
對於該類患者，關鍵問題是避免疼痛和（或）焦慮引起的心動過速和高血壓，此類血液動力學改變可增加心肌氧耗和（或）減少心肌氧供（見上文「預防缺血」）。因此，可以給予小劑量短效藥物（例如咪達唑侖、阿片類藥物、丙泊酚或右美托咪定）以提供鎮痛、抗焦慮和（或）鎮靜作用。更為重要的是，應連續監測，防止低血壓、呼吸抑製及其所致的低氧血症的發生。
（四）椎管內麻醉
適用於沒有接受抗血小板和抗凝藥物並且同意實施椎管內麻醉的患者。椎管內麻醉的目標是，術中維持足夠的麻醉效果，術後提供足夠的鎮痛而不引起低血壓，避免危害心肌氧供需平衡。
椎管內麻醉由於產生交感神經阻滯從而降低心臟的前負荷，導致低血壓，多見於血容量不足或有心力衰竭、心臟舒張功能障礙的患者（其血壓依賴於足夠的前負荷）。在這些患者中，我們採用改良的椎管內麻醉技術（例如，蛛網膜下腔給予小劑量局麻藥複合或不複合鞘內應用阿片類藥物，或緩慢滴定硬膜外局麻藥物用量）。
（五）全身麻醉
1.誘導 全身麻醉誘導的目標包括無意識、減輕插管和手術刺激所致的血流動力學改變，同時避免血流動力學改變所致心肌氧供需失衡。
氣管插管應選擇速效、短效藥物（如依託咪酯0.3mg/kg或緩慢給予小劑量丙泊酚約1mg/kg），複合小劑量的阿片類藥物（如芬太尼1μg/kg~2μg/kg）或利多卡因50mg~100mg以減輕喉鏡檢查和插管時的交感神經反應。此外，應用肌肉鬆弛藥物以助於喉鏡置入。
依託咪酯對血流動力學影響小，通常作為嚴重心肌病、心源性休克或血流動力學不穩定患者首選的麻醉誘導葯。使用依託咪酯的主要問題是其抑製皮質醇的生物合成，這種效應在單次給葯後持續<24h，其臨床意義尚不確定。丙泊酚是常用的麻醉誘導葯。與依託咪酯相比，丙泊酚可降低交感神經興奮（如降低全身血管阻力）、增加靜脈血管床（減少靜脈迴流）和（或）直接抑製心肌收縮力導致血壓降低。因此，為儘可能減少低血壓，可降低用量至1mg/kg或更低，對老年患者和其他容易發生低血壓的患者（如，血容量不足、心臟舒張功能障礙依賴於足夠的前負荷的患者）應緩慢給予或分次滴定使用。必要時可以給予小劑量的α1受體激動劑（如去氧腎上腺素40μg至100μg）糾正低血壓。
缺血性心臟病患者應避免使用氯胺酮，氯胺酮可產生擬交感神經興奮作用，導致心率、平均動脈壓升高。對於缺血性心臟病患者，心率增加是不合適的。
2.維持 全身麻醉的維持應根據手術需要和患者病情綜合考慮，可採用吸入麻醉或全憑靜脈麻醉。在大多數患者中，通常可選擇以揮發性麻醉藥（如七氟烷、異氟烷或地氟烷）為主，複合阿片類藥物和（或）其他麻醉藥物（如，丙泊酚、肌肉送吃藥）以達到取長補短的最佳麻醉效果。
雖然揮發性麻醉藥可能具有心臟保護作用，但對非心臟手術患者其臨床意義尚不確定。
3.甦醒 全麻甦醒期間，興奮和疼痛以及氣管拔管操作可刺激交感神經，引起心動過速和高血壓，導致心肌缺血。因此，在患者全麻甦醒前應優化鎮痛（如，給予阿片類藥物或經由已有的硬膜外導管使用局麻藥）；在甦醒和拔管過程中適時適量地應用β受體阻滯劑（例如艾司洛爾、拉貝洛爾或美托洛爾）、血管舒張劑（例如，拉貝洛爾、尼卡地平或硝酸甘油），維持患者血流動力學平穩。
（六）心律失常的治療
心律失常在缺血性心臟病患者中並不少見。術前有心律失常病史的患者術中應進行心電監測，一般情況下進行對症處理可以控制，嚴重心律失常的術中管理總結如下：
1.室性早搏及心動過速 頻發室性早搏及心動過速應查明原因，如電解質異常、低血壓、心肌缺血等，立即給予糾正，同時給予利多卡因；無效時可考慮應用適量β受體阻滯劑，必要時可行電復律。
2.室顫 需要立即進行心臟電除顫及心肺復甦。糾正水、電解質失衡；如果複發，需使用抗心律失常葯，立即給予胺碘酮150mg（或2.5mg/kg），以5%葡萄糖稀釋，快速推注，然後再次除顫。如仍無效可於10min~15min後重複追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg）。注意用藥不應干擾心肺復甦和電除顫。室顫轉復後，胺碘酮可靜脈滴注維持量。在初始6h以內以0.5mg/min~1mg/min速度給葯，可維持12h。
3.房顫 房顫是一種常見的心律失常，尤其多見於心臟病患者。房顫的治療應在心電血壓監測下進行藥物復律或電復律。藥物復律常用胺碘酮75mg~150mg靜脈緩慢注射；控制心率藥物如艾司洛爾、地爾硫卓可控制心室率。然而，若房顫與低血壓、心源性休克或肺水腫明顯相關，則需要立即電復律以恢復竇性心律。
4.心動過緩 嚴重的心動過緩（例如，心率<40次/min）可能導致組織灌注不足（例如低血壓、精神狀態改變）的體征和癥狀，通常使用格隆溴銨、阿托品或麻黃鹼治療，同時準備好經皮起搏器和（或）強效的正性變時作用的藥物（例如，腎上腺素）。阿托品或腎上腺素的使用可引起心動過速，儘管不期望心動過速見於心肌缺血患者，但優於心臟停搏。
（七）血糖控制
缺血性心臟病患者圍術期血糖應控制在<10mmol/L，並注意避免低血糖發作。在血管和其他非心臟手術中，高血糖與心肌缺血事件的風險增加相關，但低血糖也有危害。危重患者的一項試驗表明，與較寬鬆的血糖管理（<10mmol/L）相比，嚴格控制血糖（4.5mmol/L~6.0mmol/L）與更多的低血糖事件和更高的死亡率相關。
六、術後管理
（一）缺血監測
大多數非心臟手術患者的心血管事件發生在術後。缺血性心臟病患者高危手術後，建議加強監測，持續監測心電圖及血壓，及時發現並處理心肌缺血、心律失常和低血壓，防止心肌梗死等嚴重併發症。必要時可連續記錄12導聯心電圖及檢測肌鈣蛋白含量來篩查圍術期心梗的發生。
（二）疼痛管理
圍術期有效的疼痛管理可消除應激及其相關不良的血流動力學波動以及高糖狀態。沒有手術禁忌證的可合作患者，接受腹部大手術或胸科大手術時，推薦選用硬膜外麻醉進行超前鎮痛，也可蛛網膜下腔予以長效阿片類藥物（如嗎啡或氫化嗎啡）以提供12至24小時的術後鎮痛。
特定的區域麻醉技術對於疼痛的管理也非常有效，具體選擇主要取決於手術部位（如上肢手術的鎮痛行臂叢神經阻滯，下肢手術的鎮痛行股神經或坐骨神經阻滯，乳腺、胸科或上腹部手術行肋間或椎旁神經阻滯）。圍術期疼痛管理的其他技術還包括患者自控鎮痛（PCA）。對於心肌缺血的患者，要避免使用非甾體類消炎藥物（NSAIDs）及環氧合酶-2（COX-2）抑製劑。
參考文獻（略）。
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