來源丨醫生匯
基本信息:
宋某 女性 58歲;
身高:165厘米 體重:60公斤 BMI:21.9
病史:
糖尿病24餘年,B肝病史12年,亞臨床甲減病史多年,又青黴素過敏,無骨科相關疾病,無神經科相關疾病,患有高血壓病3級
主訴癥狀:
肢體感覺異常,感覺麻木、發冷、蟲爬、發熱、燒灼、有觸電樣等感覺,關節位置覺和振動覺異常,出現步態與站立不穩的癥狀;
肢體疼痛,燒灼痛、刺痛
排汗異常,足不出汗,皮膚乾裂,偶有便秘、排尿困難
體格檢查:
感覺檢查:觸壓覺減退、溫度覺減退;
運動檢查:足部出現小肌肉的萎縮;
腱反射檢查:腱反射減低;
自主神經功能檢查:足部皮膚髮涼、乾燥;
臨床檢驗結果:
血糖:13.55mmol/L,糖化血紅蛋白:9.3%
血脂:LDLmmol/L:4.01,TCmmol/L:6.85,TGmmol/L:1.05,HDLmmol/L:2.42,血壓:150/90mmHg
神經傳導檢測結果:多條感覺及運動神經傳導速度及波幅異常
診斷:
患者患有糖尿病及糖尿病周圍神經病,糖尿病大血管病變,糖尿病腎病3期,糖尿病性視網膜病變(雷射治療術後)
患者入院情況:
因口乾、多飲24餘年,手足麻木加重1周入院。既往B肝病史12年,亞臨床甲減病史多年。否認結核、瘧疾病史,高血壓病史2年,最高達170/100mmhg,不規律應用替米沙坦,血壓波動於160/90,16年前闌尾炎手術,10年前子宮肌瘤手術,6年前腦膜瘤手術,右眼眼底手術,左眼雷射治療,有青黴素過敏,查體:T:36.5℃ P:80次/分 R:16次/分 BMI:21.9Kg/㎡ Bp:150/90mmHg,雙肺呼吸音粗,未聞及乾濕性囉音,心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音,雙下肢不水腫,足背動脈搏動減弱,10g單纖維絲觸覺減退。
診療經過:
完善相關檢查, 肝腎功、血常規、血凝常規均未見異常,尿白蛋白/尿肌酐69.89mg/g; [乾化學]尿蛋白-、葡萄糖13.55mmol/L、總膽固醇6.85mmol/L、甘油三酯1.05mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇2.42mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇4.01mmol/L、血清果糖胺363; 糖化血紅蛋白9.3%,促甲狀腺素2.180uIU/ml、遊離T3 4.47pmol/L、遊離T4 13.31pmol/L、甲狀腺球蛋白抗體13.55IU/ml、過氧化物酶抗體6.19IU/ml、胰島素15.43uIU/ml、C肽(CP)0.687ng/ml 、乙型肝炎病毒表面抗原定量>250.00IU/ml、乙型肝炎病毒表面抗體定量0.00MIU/ml、乙型肝炎病毒e抗體定量0.01g/co、乙型肝炎病毒核心抗體定量10.89s/co
彩超回報:雙側頸動脈硬化;雙下肢動脈硬化伴硬化斑塊形成;甲狀腺多髮結節(左0.8*10px);雙側頸部淋巴結顯示;肝稍大;膽囊結石(1.2*25px);主動脈輕度硬化,主動脈瓣退行性病變;泌尿系彩超未見異常
顱腦CT:左額部顱骨術後改變,右側小腦半球近顱板下斑點狀稍高密度影
胸部CT:雙肺上葉、右肺下葉背段胸膜小結節樣略增厚;左肺下葉胸膜下粟粒節灶
藥物治療:
入院後予降糖(諾和靈N聯合諾和銳)、降壓(替米沙坦)、調脂(瑞舒伐他汀鈣片)、抗血小板聚集(阿司匹林腸溶片)及改善循環(長春西汀氯化鈉)、營養神經(甲鈷胺、硫辛酸)對症治療
患者出院時癥狀改善簡述:
患者近期病情平穩,無口乾、多飲、乏力癥狀,四肢麻木感較入院時緩解,血糖控制較入院前好轉,無飢餓感、心慌等低血糖癥狀發生,經上級醫師同意準許出院。
出院醫囑:
低鹽低脂糖尿病飲食,適當運動,減輕體重,監測血糖、血壓、低血糖宣教。
繼續藥物治療:下述藥物根據病情隨時調整,避免低血糖、低血壓等發生。
降糖:阿卡波糖片(拜糖平)50mg 日三次口服
諾和銳 早6U,中8U,晚8U,三餐前皮注
來得時 16U,睡前皮注
降壓:替米沙坦片(美卡素) 80毫克 日一次口服
抗血小板:阿司匹林腸溶片 100毫克 日一次口服
調脂、穩定斑塊:瑞舒伐他汀鈣片 10毫克 睡前口服
營養神經:甲鈷胺膠囊 0.5毫克 日三次口服
心腦寧膠囊 2粒 日三次口服
糖尿病綜合管理目標:
血糖:空腹5-8mmol/L,餐後2小時8-11mmol/L,糖化血紅蛋白<7%;
血壓:130/80mmHg以內。
血脂:總膽固醇4.5mmol/L、甘油三酯1.7mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇2.6mmol/L以下。
定期複查:1個月後複查尿白蛋白/尿肌酐、肝功、血常規等,3個月複查糖化血紅蛋白、血脂、甲狀腺彩超,半年至1年複查眼底、動脈彩超等,全面評估糖尿病併發症情況。
複查腹部超聲(3-6月)
病情變化,門診隨診。