基本信息:
郭某 女性 53歲;
身高:156 厘米 體重:60公斤
病史:
患糖尿病5 年;高血壓16年;冠心病病史6年,曾行支架植入術治療;腦梗死病史1年,無明顯後遺症;無飲酒、抽煙、藥物接觸史;無骨科相關疾病;
主訴癥狀:
頭痛、頭暈,癲癇,視力或聽力受損,有肢體感覺異常(遠端對稱,手套、襪套樣感覺障礙),肢體疼痛,心前區不適感;無排汗異常、腹瀉、便秘、排尿困難等。
體格檢查:
意識狀態:神志清
語言功能:言語清晰流利
感覺檢查:左手痛覺減退
運動檢查:四肢肌力5級,肌張力正常,共濟運動檢查未見異常
神經反射檢查:四肢腱反射對稱引出
病理反射:雙側病理征陰性
臨床檢驗結果:
血糖:13.65 mmol/L,糖化血紅蛋白:10.4 %
血脂:LDL 4.5mmol/L,TC 7.8mmol/L,TG 584.mmol/L,HDL mmol/L,
血壓:140/80 mmHg,
其他檢查(如果有): 頭CT示右側基底節區腔隙性腦梗死
診斷:
缺血性腦卒中;
糖尿病周圍神經病;
腦梗死;
冠心病
治療:
1、腦卒中穩定期及康復期治療:
a)抗凝治療及相關藥物及用法用量:阿司匹林腸溶片100mg每晚一次口服
b)控制血壓及相關藥物及用法用量:硝苯地平緩釋片20mg 一日兩次口服
c)控制血糖及相關藥物及用法用量:二甲雙胍片 0.5g 一日三次口服;格列美脲片2mg 一日一次口服;
d)控制血脂及相關藥物及用法用量:阿托伐他汀鈣片20mg 每晚一次口服
2、使用腦保護劑的情況:
a)使用抗氧化劑(自由基清除劑):硫辛酸 0.6g 一日一次 靜脈點滴
b)使用改善微循環的藥物:前列地爾注射液 10mg 一日一次 靜脈注射
c)神經營養修復的藥物:腺苷鈷胺針1.5mg 一日一次 肌肉注射
使用抗氧化劑效果
您對患者使用抗氧化劑治療後效果的評價:
患者應用抗氧化劑治療2周後,患者病情明顯減輕,肢體麻木明顯好轉
患者出院時癥狀情況簡述:
患者出院時,自述肢體麻木感基本消失,一般狀況良好。頭暈癥狀消失,精神狀況良