「因口乾、多飲24餘年，手足麻木加重1周入院」病例分享一則

來源丨醫生匯

基本信息：

宋某 女性 58歲；

身高：165厘米 體重：60公斤 BMI：21.9

病史：

糖尿病24餘年，B肝病史12年，亞臨床甲減病史多年，又青黴素過敏，無骨科相關疾病，無神經科相關疾病，患有高血壓病3級

主訴癥狀：

肢體感覺異常，感覺麻木、發冷、蟲爬、發熱、燒灼、有觸電樣等感覺，關節位置覺和振動覺異常，出現步態與站立不穩的癥狀；

肢體疼痛，燒灼痛、刺痛

排汗異常，足不出汗，皮膚乾裂，偶有便秘、排尿困難

體格檢查：

感覺檢查：觸壓覺減退、溫度覺減退；

運動檢查：足部出現小肌肉的萎縮；

腱反射檢查：腱反射減低；

自主神經功能檢查：足部皮膚髮涼、乾燥；

臨床檢驗結果：

血糖：13.55mmol/L，糖化血紅蛋白：9.3%

血脂：LDLmmol/L：4.01，TCmmol/L：6.85，TGmmol/L：1.05，HDLmmol/L：2.42，血壓：150/90mmHg

神經傳導檢測結果：多條感覺及運動神經傳導速度及波幅異常

診斷：

患者患有糖尿病及糖尿病周圍神經病,糖尿病大血管病變,糖尿病腎病3期，糖尿病性視網膜病變（雷射治療術後）

患者入院情況：

因口乾、多飲24餘年，手足麻木加重1周入院。既往B肝病史12年，亞臨床甲減病史多年。否認結核、瘧疾病史，高血壓病史2年，最高達170/100mmhg，不規律應用替米沙坦，血壓波動於160/90，16年前闌尾炎手術，10年前子宮肌瘤手術，6年前腦膜瘤手術，右眼眼底手術，左眼雷射治療，有青黴素過敏，查體：T:36.5℃ P:80次/分 R:16次/分 BMI:21.9Kg/㎡ Bp:150/90mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及乾濕性囉音，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，雙下肢不水腫，足背動脈搏動減弱，10g單纖維絲觸覺減退。

診療經過：

完善相關檢查， 肝腎功、血常規、血凝常規均未見異常，尿白蛋白/尿肌酐69.89mg/g； [乾化學]尿蛋白-、葡萄糖13.55mmol/L、總膽固醇6.85mmol/L、甘油三酯1.05mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇2.42mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇4.01mmol/L、血清果糖胺363； 糖化血紅蛋白9.3%，促甲狀腺素2.180uIU/ml、遊離T3 4.47pmol/L、遊離T4 13.31pmol/L、甲狀腺球蛋白抗體13.55IU/ml、過氧化物酶抗體6.19IU/ml、胰島素15.43uIU/ml、C肽（CP）0.687ng/ml 、乙型肝炎病毒表面抗原定量>250.00IU/ml、乙型肝炎病毒表面抗體定量0.00MIU/ml、乙型肝炎病毒e抗體定量0.01g/co、乙型肝炎病毒核心抗體定量10.89s/co

彩超回報：雙側頸動脈硬化；雙下肢動脈硬化伴硬化斑塊形成；甲狀腺多髮結節（左0.8*10px）；雙側頸部淋巴結顯示；肝稍大；膽囊結石（1.2*25px）；主動脈輕度硬化，主動脈瓣退行性病變；泌尿系彩超未見異常

顱腦CT：左額部顱骨術後改變，右側小腦半球近顱板下斑點狀稍高密度影

胸部CT：雙肺上葉、右肺下葉背段胸膜小結節樣略增厚；左肺下葉胸膜下粟粒節灶

藥物治療：

入院後予降糖（諾和靈N聯合諾和銳）、降壓（替米沙坦）、調脂（瑞舒伐他汀鈣片）、抗血小板聚集（阿司匹林腸溶片）及改善循環（長春西汀氯化鈉）、營養神經（甲鈷胺、硫辛酸）對症治療

患者出院時癥狀改善簡述：

患者近期病情平穩，無口乾、多飲、乏力癥狀，四肢麻木感較入院時緩解，血糖控制較入院前好轉，無飢餓感、心慌等低血糖癥狀發生，經上級醫師同意準許出院。

出院醫囑：

低鹽低脂糖尿病飲食，適當運動，減輕體重，監測血糖、血壓、低血糖宣教。

繼續藥物治療：下述藥物根據病情隨時調整，避免低血糖、低血壓等發生。

降糖：阿卡波糖片（拜糖平）50mg 日三次口服

諾和銳 早6U，中8U，晚8U，三餐前皮注

來得時 16U，睡前皮注

降壓：替米沙坦片（美卡素） 80毫克 日一次口服

抗血小板：阿司匹林腸溶片 100毫克 日一次口服

調脂、穩定斑塊：瑞舒伐他汀鈣片 10毫克 睡前口服

營養神經：甲鈷胺膠囊 0.5毫克 日三次口服

心腦寧膠囊 2粒 日三次口服

糖尿病綜合管理目標：

血糖：空腹5-8mmol/L，餐後2小時8-11mmol/L，糖化血紅蛋白<7%;

血壓：130/80mmHg以內。

血脂：總膽固醇4.5mmol/L、甘油三酯1.7mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇2.6mmol/L以下。

定期複查：1個月後複查尿白蛋白/尿肌酐、肝功、血常規等，3個月複查糖化血紅蛋白、血脂、甲狀腺彩超，半年至1年複查眼底、動脈彩超等，全面評估糖尿病併發症情況。

複查腹部超聲（3-6月）

病情變化，門診隨診。