急診不典型心梗快速識別法的探討

急診不典型心梗快速識別法的探討

【摘要】

目的探討研究急診不典型心肌梗死患者的快速識別方法，以免延誤最佳治療時機。

方法回顧分 析2012年6月1日至2015年12月31日我院急診救治的354例初診不典型急性心肌梗死(AMI)患者的臨 床資料，對患者的病史、臨床癥狀、心電圖、生活習慣等進行數據統計和分析。並對患者年齡、首次診斷時間、 醫師的專業程度、梗死部位、合併其他疾病等因素行誤診率卡方單因素分析，在此基礎上，對可能影響診斷 準確率的5個因素行LOGISTC多因素回歸分析。

結果354例患者由於癥狀不典型早期誤診39例，誤診率 11．02％；根據單因素和多因素分析結果，年齡、合併其他疾病、醫師水準、首診時間、發生心肌梗死部位均顯 著影響診斷準確率，均具有統計學意義(p<0．05 ）

結論不典型急診心肌梗死患者的早期臨床癥狀多樣，診 斷時應在掌握全面資訊時進行診斷，包括了解患者病史、臨床癥狀、心電圖表現、行心肌酶檢查等，從而儘早 進行急診處理，減少梗死面積和心肌受損，提高療效、改善患者預後。

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI) 是常見心血管疾病，病情兇險致死率高[11，因此早期 診斷和治療具有重要意義，但臨床上約有10％一20％ AMI患者缺乏典型的臨床表現和心電圖特徵[21，容易 誤診、錯過最佳治療時機。此次我院對AMI患者的臨 床資料進行收集、分析，旨在早期識別不典型急性心 肌梗死患者，改善患者預後。

資料與方法

1．一般資料

選擇2012年6月1日至2015年12月31日我院 急診救治的354例不典型急性心肌梗死患者，根據心 電圖、臨床癥狀、其他檢查措施確診。其中女155例，男 199例，年齡32。87歲，平均年齡(63．58±8．31)歲， 354例患者中合併有併發症243例，合併糖尿病88例、高血脂54例、高血壓93例、冠心病26例、胃炎 15例、心律失常12例、心衰3例、慢性支氣管炎8 例、急性腸炎5例、膽囊炎9例、腦出血9例、肺心病 2例。初診時因臨床表症不典型誤診39例，誤診39 例患者發現誤診時間5-20h，平均(11．52±2．39)h。心 肌梗死部位包括廣泛前壁71例(誤診7例)，局限前 壁49例(誤診3例)，前間壁43例(誤診3例)，下壁 80例(誤診16例)，側壁37例(誤診4例)，後壁24 例(誤診1例)，非Q波心肌梗死50例(誤診5例)。

2．研究方法

此次研究採用回顧性分析法：篩選出符合要求 的資料完整的354例患者，查閱各患者的原始記錄 (包括門診記錄、臨床診斷記錄、住院病歷、基本資料 等)。對患者自述的情況、病史、心電圖檢查及其他輔 助檢查情況進行統計和建表，篩選出9個可能對診 斷率有影響的研究因素：年齡、性別、體質指數、飲 酒、吸煙、首次診斷時問、合併其他疾病、醫師的專業 程度、梗死部位。對該9個因素進行誤診率單因素分 析，在得出結果基礎上，進一步對354例患者行非條 件LOGISTIC多因素回歸分析。

3．急診治療

急診患者入院後立即進行搶救，心電圖檢測患 者生命體征，對疼痛劇烈患者行鎮痛、止痛，行血常 規、凝血、生化、血型等檢查。口服氯吡格雷和阿司匹 林各0.3g，服用速效救心丸。建立靜脈通路，靜滴尿 激酶140萬u加入濃度o．1％生理鹽水150ml。對休克患者給予抗休克治療，待病情穩定後轉心內科監 護室；對心律失常患者採用異丙腎上腺素治療，控制 患者心律在50bpm~60bpm，對合併有消化系統、循環 系統等疾病患者採用對症治療。

4．統計學處理

採用SPSSl8．0軟體進行分析，採用卡方檢驗單 因素分析和非條件LOGISTC多因素回歸分析，以P <0．05為結果具有統計學意義。

結果

早期誤診39例，誤診率11．02％，包括心律失常、 肺心病、心衰等呼吸系統癥狀1 1例，胃炎和膽囊炎 等消化系統癥狀13例，身體出現疼痛或難以描述的 不適感7例，抽搐、意識障礙等神經精神癥狀8例。

心電圖表現包括：

①早期心電圖正常或T波改 變，誤診13例；

②無病理性Q波心肌梗死，可能表現 為T波倒置或(和)sT抬高、壓低；誤診4例；

③後壁 心肌梗死出現V1～V2導聯R波升高、T波升高，加做 V7一V9可顯示出梗死，誤診1例；

④小灶性心肌梗 死，心電圖無典型表現，誤診5例；

⑤合併左束支傳 導阻滯患者心電圖僅顯示左束支傳導阻滯影像，誤 診6例。另10例患者未進行心電圖檢查。

1．單因素卡方分析

對9個因素分別進行了單因素分析，總結出以下5 個具有顯著影響診斷率的因素。具體見表1和表2。

2．多因素回歸分析

對以上五個因素行多因素回歸分析，對誤診率 影響最顯著的是年齡和醫師專業程度，其次是梗死 部位、合併症情況及首診時間，結果見表3。

討論

1．誤診的原因

分析 AMI是冠狀動脈持續性、急性缺氧缺血導致的 心肌壞死，可並發心力衰竭、休克等嚴重併發症，具 有病情進展快、病死率高的特點。AMI典型癥狀表現 為胸骨後緊縮性、壓榨性劇痛，也可能有休克、心律 失常、發熱、噁心嘔吐等癥狀【3】。部分患者不具有顯著 臨床癥狀或心電圖特徵，從而導致漏診、誤診。心電 圖是診斷AMI的重要手段之一，但根據資料顯示，首 次診斷敏感性僅為45％～60％，採用動態描記診斷可 靠性也只有80％一85％[4】。

不典型AMI患者無劇烈胸骨後疼痛，可能是患 者機體B內啡肽升高起到鎮痛作用，耐受力和痛閥 的提高、心血管自主神經病變也可能造成無痛AMI。 高齡患者由於疼痛敏感性降低，多具有高疼痛閥值， 據文獻顯示，70歲以上老年人無痛性AMI佔無痛 AMI的35％～40％。此外，部分不典型AMI患者首 發癥狀非常不明顯，例如難以說明的身體不適、眩暈 等，極易造成誤診。

2．不典型AMI診斷要點

本次研究通過單因素分析和多因素分析，得出了5 個應當重點關注的高誤診率因素：

①年齡：高齡是誤診 的高危因素，根據研究，患者年齡在70歲以上誤診率 為15．92％，為年齡低於70歲的3．46倍，除了上述老年 人神經系統衰退、疼痛敏感性低外，心肌梗死時心排血 量顯著減少從而減少了腦組織供血，導致感覺更加遲 鈍；高齡患者多合併有糖尿病、高血脂、高血壓、冠心 病、氣管炎等多種併發症同，心梗死的癥狀可能被併發症癥狀掩蓋，導致誤診；

②併發症：合併有併發症的患者 誤診率為13．99％，為不合併併發症患者的3．11倍，主 要是由於併發症癥狀較為顯著，而不典型AMI心電圖 診斷和臨床表現無特異性，從而誤診為其他疾病；

③梗 死部位：由於迷走神經多位於心臟下壁，下壁心肌梗死 對迷走神經產生刺激從而引發腹痛、噁心、嘔吐等一系 列消化系統癥狀[71，少數患者可出現厄逆或上腹部肌緊 張，多被誤診為外科急腹症。本次研究中下壁AMI患者 16例，其中1 1例誤診為消化系統疾病，在其後24h內 再次診斷為AMI，及時進行搶救治療予抗感染治療，本 組中下壁心肌梗死的誤診率(20％)顯著高於其他部位 (8．39％)；

④初次就診時間：初次就診時間太短，癥狀還 未充分表現出來，心電圖檢查可能暫時正常，而隨著時 間的增加，癥狀越發明顯。主要是由於AMI早期梗死時 間還短、血液中的致痛物質和代謝產物還較少圈，臨床症 狀較輕且不具有特異性。本次研究中首診時間小於l h 誤診率為1h以上就診誤診率的1．59倍；

⑤醫師的專業 性：工作年限的差異、醫療經驗的差別、是否詳細仔細 詢問病史、進行全面檢查等，也會影響到診斷準確率， 專業組醫師誤診率顯著低於非專業組醫師，強調我院 應當加強基礎訓練，對疑似AMI患者請心內科醫師協 助診斷。

總之，不典型AMI診斷應該進行全面診斷、綜合 分析，對於疑似患者，行包括心電圖、血液生化檢查、 詢問病史等多方面的檢查，對符合以上高誤診因素 的患者應當重點觀察和診斷，隨時關注其病情變化， 請其他科室的專家協助進行診斷。

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