這個心梗預判新「妙招」，再不知道就Out了！

高敏肌鈣蛋白——心梗風險評估新工具！

急性心肌梗死（AMI）高居致命性胸痛病因首位，因此對AMI的快速鑒別十分重要。2018年公布的《第四版心肌梗死全球統一定義》強調了肌鈣蛋白在AMI診斷中的不可或缺的地位（表1），表示「肌鈣蛋白的升高或降低，且至少有一次超過正常值上限的99%」是診斷和鑒別診斷AMI診斷的首要標準。因此肌鈣蛋白的檢測已成為急診胸痛診斷中必不可少的檢查項目。

然而雖然肌鈣蛋白檢測在國內已經十分普及，但是大家在臨床實踐中如何正確認識和使用肌鈣蛋白依然還存在不少的問題，比如：

對於到急診室就診的患者，高敏肌鈣蛋白很難鑒別AMI和其他原因導致的心肌損傷；
儘管就診後立即抽血送檢第一份肌鈣蛋白已經被廣泛接受，但是何時送檢第二份標本仍具有爭論，目前的建議從1小時至6小時不等；
無AMI但是高敏肌鈣蛋白持續升高者的長期預後到底怎樣尚不清楚。

近期《新英格蘭雜誌（NEJM）》發表的COMPASS-MI研究針對上述問題，進行了探討，並制定了基於高敏肌鈣蛋白的方便使用的風險評估工具。

COMPASS-MI研究利用15項急診室懷疑AMI的國際隊列研究的個體患者水準數據，排除了急性ST段抬高型心梗，共納入了22651例患者。採集了就診時（0h）以及早期（＞45-120分鐘）或後期（大於120-210分鐘）的連續血標本測定高敏肌鈣蛋白濃度。採用開發-驗證的設計評價多重高敏肌鈣蛋白的臨界值組合對於診斷和預測的價值，其中用於開發數據的例數 9604例，剩餘13047例用於數據驗證。

根據這些數據開發風險-評估工具，以評估本次心肌梗死的風險以及隨後30天的心肌梗死風險或死亡。簡單而言，這個風險-評估工具可以用三張圖來概括。接下來我們就來看看如何使用這一新型工具。

基於高敏肌鈣蛋白臨界濃度

定義AMI低危的風險評估工具

圖1

圖1左側是針對高敏肌鈣蛋白I，右側是針對高敏肌鈣蛋白T，上列是採用早期（＞45-120分鐘）複查策略，下列則是採用後期（＞120-120分鐘）複查策略，大家可以在實際應用中靈活選擇相應的圖表。

以圖1A為例，最內側圓圈為就診時高敏肌鈣蛋白I檢測（時間0hr；部門是 ng/L）的臨界濃度，第二個圓圈為首次測定後45-120分鐘採樣時高敏肌鈣蛋白I檢測濃度所發生變化（升高或降低；部門是 ng/L）的臨界濃度，第三個圓圈顯示這一高敏肌鈣蛋白I組合的效果（在兩個值均低於臨界值的情況下，將被確定為低危的患者比例）。

第四個圓圈顯示採用這一高敏肌鈣蛋白I組合時的30日心肌梗死或死亡風險（不包括首次事件）。最外側的圓圈顯示這一高敏肌鈣蛋白I組合對AMI的陰性預測值。

舉個例子，一個機構將初次就診時測的高敏肌鈣蛋白I濃度<6 ng/L及45-120分鐘內高敏肌鈣蛋白變化量＜4 ng/L作為AMI低危的標準，那麼其AMI陰性預測值將為99.5%，30日心肌梗死或死亡的風險為0.2%，同時AMI低危患者在所有急性胸痛就診人群中所佔的比例為56.5%。

因此機構可以根據不同AMI的陰性預測值（100%-99.5%，99.4%-99.0%，98.9%-98.0%, 和97.9%-97.0%）來制定相應的高敏肌鈣蛋白檢測濃度臨界值。而AMI低危患者可在排除其他致死性胸痛病因後早期離開急診。

基於高敏肌鈣蛋白臨界濃度

定義AMI高危的風險評估工具

圖2

圖2左側是針對高敏肌鈣蛋白I，右側是針對高敏肌鈣蛋白T，上列是採用早期（＞45-120分鐘）複查策略，下列則是採用後期（＞120-120分鐘）複查策略，這個排列跟圖1是一致的。

以圖2D為例，最內側圓圈為就診時高敏肌鈣蛋白T檢測（時間0hr；部門是 ng/L）的臨界濃度，第二個圓圈為首次測定120-210分鐘採樣時高敏肌鈣蛋白T檢測濃度所發生變化（升高或降低；部門是 ng/L）的臨界濃度，第三個圓圈顯示這一高敏肌鈣蛋白T組合的效果（在兩個值均高於臨界值的情況下，將被確定為高危的患者比例）。

第四個圓圈顯示採用這一高敏肌鈣蛋白T組合時的30日心肌梗死或死亡風險（不包括首次事件）。最外側的圓圈顯示這一高敏肌鈣蛋白T組合對AMI的陽性預測值。

舉個例子，一個機構將初次就診時測的高敏肌鈣蛋白T濃度＞100 ng/L及120-210分鐘內高敏肌鈣蛋白變化量＞12 ng/L作為AMI高危的標準，那麼其AMI陽性預測值將為76.5%，30日心肌梗死或死亡的風險為4.8%，同時AMI高危患者在所有急性胸痛就診人群中所佔的比例為14.7%。

因此機構可以根據不同AMI的陽性預測值（＞80.0%, 79.9%-75.0%，74.9%-70.0%, 69.9% -65.0%）來制定相應的高敏肌鈣蛋白檢測濃度臨界值。而這些AMI高危患者則是早期侵入性治療的候選人員。

高敏肌鈣蛋白臨界濃度對非AMI

患者遠期預後的預測工具

表1

表1反映了急診室就診的非AMI人群中高敏肌鈣蛋白濃度對1年、2年後心肌梗死或死亡結局的遠期預測價值。上半部分為高敏肌鈣蛋白I，下半部分為高敏肌鈣蛋白T。

舉個例子，一位患者因急性胸痛到急診科就診但檢查發現無AMI，就診時檢測到高敏肌鈣蛋白I濃度為10-14 ng/L，那麼其1年後的心肌梗死或死亡風險約為4.8%，2年後為8.1%（圖3)；而在一般人群中，這一風險分別為1.4%和3.4%。因此高敏肌鈣蛋白不僅僅是一個診斷工具，也同樣是有效的風險預測生物標記物。

總結

2018年《第四版心肌梗死全球統一定義》對AMI的概念進行了更新，區分了心肌損傷與心肌梗死，強調了高敏肌鈣蛋白獨一無二的重要價值，而COMPASS-MI研究提出的三大風險評估工具則對高敏肌鈣蛋白在臨床實踐中的應用時機和評判標準進行了細緻的量化，並通過一種非常直觀的方法來展示。

這是一種非常有意義的嘗試，大家也都可以在自己的日常工作中試用一下這一新的工具。

參考文獻：

[1] Neumann JT, Twerenbold R, Ojeda F, Sorensen NA, Chapman AR, Shah ASV, et al. Application of High-Sensitivity Troponin in Suspected Myocardial Infarction. The New England journal of medicine. 2019;380(26):2529-40. doi: 10.1056/NEJMoa1803377. PubMed PMID: 31242362.

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