甲狀腺急症：棘手的甲狀腺危象

甲狀腺急症是甲狀腺激素嚴重缺乏或過量所致的危及生命的內分泌疾病。甲狀腺激素缺乏可表現為粘液性水腫昏迷，而甲狀腺激素生產過多可表現為威脅生命的甲狀腺危象。本文將首先對甲狀腺危象進行概述。

甲狀腺危象是一種罕見的威脅生命的疾病，其特徵是甲狀腺毒症的嚴重臨床表現。雖然最初描述於1926年，但現在仍然為臨床醫生的診斷和治療帶來挑戰。

危險因素與發病機制

甲狀腺危象多見於長期且未經治療的性甲狀腺功能亢進(Graves病、多發性結節性甲狀腺腫、孤立性毒性腺瘤)患者。罕見的甲狀腺危象可繼發於亞急性甲狀腺炎或由於甲狀腺激素攝取過多人為造成的甲狀腺毒症。甲狀腺危象通常由於急性事件如甲狀腺或非甲狀腺手術、創傷、感染、極端氣象、代謝紊亂、藥物、急性碘負荷藥物、分娩等引起。

甲狀腺危象的確切發病機制尚不清楚，但據推測血清甲狀腺激素水準迅速升高、機體對兒茶酚胺的反應性增強或細胞對甲狀腺激素的反應性增強是主要致病因素。很大一部分患者在甲狀腺危象發生時甲狀腺激素水準升高，遊離甲狀腺激素水準增加被認為是甲狀腺危象的原因。不過，甲狀腺危象發生時患者遊離甲狀腺激素水準也可能不升高。由於甲狀腺激素和兒茶酚胺的相互作用改變，腎上腺素過多活躍也被提出。但兒茶酚胺在甲狀腺危象中的確切作用有待進一步研究。

臨床特點

最早的體征包括發熱、心動過速、發汗、中樞神經系統活性增加和情緒不穩定。如果未經治療，會出現一種過度興奮的中毒狀態，癥狀加重。充血性心力衰竭、難治性肺水腫、循環衰竭、昏迷和死亡可在72小時內發生。

中樞神經系統紊亂可發生於90%的患者。隨著甲狀腺危象的進展，中樞神經系統功能障礙加劇，患者可出現躁動、情緒不穩定、偏執、不安、意識混淆和昏迷；心血管疾病發生於50%的患者，與潛在的心臟病無關。最常見的臨床表現包括心律紊亂，其中可能包括快速性心律失常(竇性心動過速、心房纖顫、室上性心動過速或室性心動過速)，這也可見於以前心臟正常的患者；胃腸道癥狀通常表現為腹瀉和嘔吐，進一步促進血容不足、體位性低血壓和休克的發生。由於神經激素失調或胃排空延遲引起可出現瀰漫性腹痛，很少有患者會出現肝功能不全、黃疸和肝衰竭。

實驗室和血液檢查

T4(甲狀腺素)和T3(三碘甲狀腺原氨酸)水準升高及TSH水準降低是常見情況。患者即使沒有感染，然認可見到中性白細胞。甲狀腺功能亢進可能與繼發於促紅細胞生成素刺激的纖維蛋白原、凝血因子VIII和IX、組織纖溶酶原激活物抑製劑、紅細胞品質增加造成的高凝狀態有關。其他實驗室異常可能包括先前無糖尿病的輕度高血糖以及胰島素清除增加和胰島素抵抗。

診斷

目前尚無公認的診斷甲狀腺危象的標準或有效的臨床工具。1993年Burch和Wartofsky等人提出採用精確的臨床標準對甲狀腺危象進行鑒別的評分系統(表1)。 45分或45分以上高度提示甲狀腺危象，而低於25分則不太可能為甲狀腺危象。25-44分時則預示著甲狀腺危象很有可能發生。值得注意的是，這種評分系統缺乏特異性。臨床醫生開始治療的決定基於臨床判斷。

表1 Burch和Wartofsky提出的甲狀腺危象診斷標準

治療

制定一個及時和適當的治療策略以克服這種緊急情況可能是真正的挑戰。建議採用多管齊下的方法，根據不同途徑和不同機制使用不同的藥物。治療的首要目標應是使用特異性抗甲狀腺藥物來減少甲狀腺激素分泌的增加並降低血清T4和T3激素水準。第二步應該是控制或阻斷血液中過多的循環甲狀腺激素(遊離T4和T3)的作用。接下來的治療為改善全身性失代償狀況，例如充血性心力衰竭和休克。最後應該尋找任何潛在促發甲狀腺危象的原因，如感染或酮酸中毒。

1.針對甲狀腺的治療：甲狀腺激素合成受硫醯胺類抗甲狀腺藥物如卡比馬唑、甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶的影響。對於昏迷或不合作的患者，這些藥物需要通過鼻胃管或直腸給葯。硫醯胺類抗甲狀腺藥物在給葯後60-120分鐘內阻斷新的甲狀腺激素合成，但對已經釋放的甲狀腺激素或血液中的已成型激素沒有任何影響。根據美國甲狀腺協會和美國臨床內分泌醫師協會最近發布的指南，丙基硫氧嘧啶(PTU)可以500mg-1000mg的劑量起始，然後每4小時250mg。甲巰咪唑應該每4-6小時口服20mg給葯。丙基硫氧嘧啶也可以阻斷外周T4到T3的轉化，PTU是急性甲狀腺危象的首選治療方法。碘化放射造影劑(碘番酸)可阻斷T4到T3的轉化，並抑製甲狀腺激素與細胞受體的結合，在治療嚴重甲狀腺功能亢進和甲狀腺機能亢進症患者的急症手術方面極為有用。可按每天一次0.5~1g劑量服用。

2.阻斷甲狀腺激素作用的治療：當嚴重甲狀腺危象患者血清T3和T4水準很高時，但抗甲狀腺藥物可能不夠。在這些情況下，緊急血漿去除法、治療性血漿置換療法和腹膜透析可以挽救生命，因為它們可以在36小時內降低T4和T3水準。雖然血漿置換的效果是短暫的，但應該是抗甲狀腺藥物或其他措施如早期甲狀腺切除術的支持治療。

β受體阻滯劑在改善甲狀腺激素的外周作用非常有效。普萘洛爾經常用於初始治療，因為它可以靜脈注射。然而應給予嚴格的血流動力學監測。初始劑量是0.5-1mg/10分鐘，隨後每隔幾小時1-2mg/10分鐘，也可以口服或經鼻胃管給葯以充分控制心率，通常每4-6小時口服60-80mg。普萘洛爾的替代品是短效β受體阻滯劑艾司洛爾，特別適用於有代償性休克或臨界血壓的危重病人。給藥劑量為250-500mcg/kg，隨後以每分鐘50-100mcg/kg輸注。如果使用β受體阻滯劑有禁忌，則每6-8小時口服60mg-90mg地爾硫卓。

糖皮質激素是另一種高效抑製外周T4到T3轉換的藥物。氫化可的鬆起始300mg，隨後每八小時100mg靜脈注射是甲狀腺危象的常規治療選擇。氫化可的松等藥物也可發揮免疫抑製作用。

膽汁酸螯合劑可通過干擾腸肝循環和甲狀腺激素的再循環幫助降低甲狀腺毒症患者的甲狀腺激素水準(如消膽胺4g，口服4次，每天4次)。對於不能耐受硫胺嘧啶的患者，可作為輔助治療。在抗甲狀腺藥物禁忌的情況下，鋰鹽也可考慮(300mg/8小時)。

3.甲狀腺毒症患者由於發燒、發汗、嘔吐或腹瀉而導致體液耗盡，因此應及時進行補液。在老年慢性心衰或快速心律失常患者中，明智地更換液體是必要的。根據個體情況靜脈輸注10%葡萄糖和適當的電解質有助於更好地恢復肝甘糖儲存。不能通過充分水合作用輕易逆轉的低血壓可能暫時需要正性肌力葯和/或糖皮質激素治療。支持治療包括降溫措施、解熱劑、液體和電解質校正。避免使用水楊酸鹽，因為它們會加劇甲狀腺危象。急性期痊癒後，應繼續服用抗甲狀腺藥物，直至甲狀腺功能正常。

4.針對疾病突發原因的治療：在所有甲狀腺危象的病例中，都應尋找引起疾病發生的原因並立即對潛在的疾病進行治療。如果原因太明顯，如創傷、手術、分娩、或過早停用抗甲狀腺藥物等，可能不需要採取任何額外措施，因為它們是已知引起甲狀腺危象的原因。但如果沒有發現明顯的原因，則應根據尿液、血液培養物和來自其他部位的培養物對感染原因進行懷疑和評估。

在昏迷的患者中諸如酮症酸中毒、卒中或肺栓塞等病症可能被掩蓋，因此注意臨床懷疑並積極治療。