首大趙桂麗：甲亢危象的診斷與治療

導讀

甲狀腺功能亢進症危象簡稱甲亢危象，它是甲狀腺功能亢進症最嚴重的併發症。常發生於未被控制的甲亢患者或者甲亢未經治療或治療不充分的患者。

甲亢危象是由於甲亢惡化而發生的危及生命的危象，常伴一個或多個器官的功能失代償，病情進展迅速，常因早期未被發現或治療不當危及生命，死亡率高。儘管目前的診斷和治療的手段都有了明顯的提高，但死亡率仍在10%-30%。

甲狀腺功能亢進症危象的病因與誘因

其誘因最常見的是細菌感染，甲狀腺手術術前準備不充分、創傷、精神刺激、應激等也是常見的誘發因素。中斷抗甲狀腺藥物治療、¹³¹I治療1-2周後甲狀腺組織大量破壞致大量甲狀腺激素入血、胺碘酮或含碘造影劑能刺激T3、T4大量釋放也偶克誘發甲亢危象。少部分患者可無明顯誘因。

發病原因未完全闡明可能與下列因素有關：

一是大量甲狀腺激素釋放至循環血中，一部分甲亢患者服用大量甲狀腺激素可產生甲亢危象，甲狀腺手術，不適當的停用碘劑以及放射性碘治療後。患者血中甲狀腺激素升高，引起甲亢危象；

二是血中遊離甲狀腺激素增加，感染、甲狀腺以外其他部位的手術等應激。可使血中甲狀腺激素結合蛋白濃度減少。與其結合的甲狀腺激素解離血中遊離甲狀腺激素增多，可使甲亢患者發生甲亢危象。患病率不高但死亡率相當高。因此對甲狀腺危象應高度警惕，一旦確診，即應進行緊急處理。

甲狀腺功能亢進症危象的診斷

甲亢危象臨床上多見於中年女性，多表現為原有的甲亢癥狀加重。凡有甲亢病史或典型甲亢表現的患者，在有誘因的情況下突然出現以下表現，應考慮甲亢危象：①原有癥狀體征明顯加重；②高熱一般體溫超過39℃，同時有大汗一般退熱措施效果不佳；③心動過速或心律失常，特別是房顫和室上性心動過速，血壓升高，脈壓增大；④心血管中樞神經系統表現：心率快、心音亢進、抽搐等。

甲狀腺功能檢查可表現為：血清總T3、總T4、rT3水準明顯高於正常。但也有不典型者總T3、總T4、rT3水準升高不明顯或正常。

Burch和Wartofsky提出以半定量為基礎的甲亢危象臨床診斷標準（表1），以區別重症甲亢、甲亢危象前期及甲亢危象。但在臨床上，建議適當放寬甲亢危象的診斷標準，當難以區別甲亢危象和甲亢危象前期時，應按甲亢危象處理，盡量降低死亡率和致殘率。

表1 甲亢危象的診斷標準

註：分數≥45為甲亢危象；分數25-44為危象前期；分數＜25無危象

少部分患者的癥狀和體征不典型，突出的特點為表情淡漠、嗜睡、低熱、明顯的乏力、心率慢及惡病質，最後陷入昏迷，甚至死亡。臨床上稱為「淡漠型」甲亢危象。

甲狀腺功能亢進症危象的治療

甲亢危象急劇兇險，急需搶救治療，不應等完整資料方行處理。

① 抗甲狀腺藥物，阻礙甲狀腺激素合成首選丙基硫氧嘧啶，此葯不但可以抑製甲狀腺激素合成，而且還可以T4向T3轉變。首次600mg，繼以200mg，6-8h一次，昏迷者可鼻飼給葯。

② 應用碘劑抑製己合成的甲狀腺素釋放碘可抑製蛋白水解酶的作用，使甲狀腺球蛋白上的甲狀腺激素不被水解從而減少甲狀腺激素向血中釋放。復方碘溶液每次10-20滴鼻飼，每6小時一次，病情危重時亦可用碘化鈉1g溶於500ml液體中靜脈滴注，2-3g/d。當急性癥狀控制後，碘劑可減量，一般用3-7d後可停葯。碘劑對外科手術後引起的甲亢危象無效。因已使用碘劑作術前準備，出現碘脫逸現象，即使再用作用也不大。極少數患者應用碘劑有副作用，可出現葯疹，結膜炎，腮腺炎，及中毒性肝炎等。

降低周圍組織對甲狀腺激素－兒茶酚胺的反應

① β腎上腺素能受體阻滯劑，心得安20-80mg每4-6小時口服或以1mg/分的速度靜注總量達5-10mg。對老年人合併心臟病特別是心功能不全或心臟傳導阻滯者慎用，支氣管哮喘禁用。

② 兒茶酚胺耗竭劑，利血平每次肌肉注射1-2mg，4-6h一次，但應注意由於利血平易透過血腦屏障而引起意識改變，對病情觀察不利。

③ 去甲腎上腺素釋放阻滯劑：胍乙啶1mg/kg用藥12h後心率減慢，震顫減輕，體溫下降，應用3-6d後可獲全部藥理作用。副作用有直立性低血壓及腹瀉但不影響患者意識。

④ 清除血循環中的甲狀腺激素血循環中的甲狀腺激素可以採用血液透析，腹膜透析血漿置換等方法進行清除。

⑤ 拮抗應激，應用腎上腺皮質激素在發生甲亢危象時對腎上腺皮質激素的需要量增加，尤其在高熱或休克時，宜加用皮質激素並具有非特異性退熱、抗毒、抗休克作用。可用氫化可的松200-300mg/d靜脈滴注。也可用地塞米松15-30mg病情好轉後逐步減量以至停用。

⑥ 積極控制誘因有感染者應採用有效抗生素控制感染，伴有其他疾病者應同時治療。

其他

① 鎮靜，對興奮煩躁、譫妄、抽搐者，可用安定5-10mg肌肉注射或靜注也可苯巴比妥鈉0.1-0.2g肌肉注射6-8h一次或利血平1-2mg肌肉注射4-8h一次，但利血平不宜用於反應遲鈍或昏迷患者。

② 維持水電解質平衡，糾正失水失鈉和失鉀。甲亢危象時可能有磷負平衡，一般不必補足，因補磷會使血鎂下降而鎂有對抗甲狀腺素的拮抗作用。補磷後有可能導致甲亢危象加重；

③對症處理：吸氧補充大量維生素尤其Ｂ族維生素、降溫等。

甲狀腺功能亢進症危象的預防

早期診斷，合理治療在治療過程中不能突然中斷抗甲狀腺藥物或驟減藥量，盡量避免誘發甲亢危象的各種因素，避免精神刺激。當患者處於感染及應激狀況下應積極治療感染，密切觀察病情變化，一旦有危象早期表現即應按危象處理。

甲狀腺手術前應滿意控制甲亢癥狀，手術前應先使用抗甲狀腺藥物，同時再加服心得安是一種安全而有效的術前準備方法。但術後應連續服心得安5-7d，以免發生反跳現象或可能誘發甲亢危象。

醫生簡介：

趙桂麗：北京首大眼耳鼻喉醫院主治醫師、北京首大頭頸甲狀腺多學科（MDT）會診主任，從事甲狀腺疾病工作三十餘年，具有豐富的臨床工作經驗，在頸部腫瘤、甲狀腺腫瘤、甲狀腺功能的治療以及甲狀腺疑難病、術後複發等甲狀腺疾病的基礎研究領域具有獨到建樹，深受到患者的好評。

擅長領域：甲狀腺腫瘤、甲狀旁腺腫瘤、頸部腫瘤、橋本氏病甲狀腺炎、甲亢、甲減、亞甲炎等頸部疑難病的診治。