抗甲狀腺用藥 必須要弄清這9個問題

目前，國內常用的抗甲狀腺藥物（ATD）主要為甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶，它們在甲狀腺組織中抑製過氧化物酶、抑製甲狀腺碘的有機化、氧化、偶聯等過程，影響甲狀腺激素合成，還具有調節免疫作用；丙基硫氧嘧啶還可抑製T4在周圍組織轉運站化為T3。

但在用藥時，有些細節常常會讓臨床醫生感到「似是而非」，用藥後心中還在打鼓。所以，我們悉心挑出常見的關於ATD的臨床問題進行解答，敬請斧正。

一、ATD起始劑量是多少？如何服藥？

正解：丙基硫氧嘧啶在血中的半衰期為1～2小時，作用時間12～24小時，所以必須分3次給葯才能保證療效，常用起始劑量150～450mg/d。

甲巰咪唑的半衰期達4～6小時，作用時間超過24小時。它的的起始給藥方法有：

①大劑量分次給葯法：每天30mg，分3次口服；

②小劑量一次性服藥法：每天15mg，頓服。相關研究證實，甲巰咪唑小劑量頓服和大劑量分次服用的療效相同。但小劑量頓服法缺乏多中心、大樣本的雙盲對照研究。

二、治療過程中，如何調整藥量？

正解：治療階段分為病情控制階段、減葯階段和維持用藥階段。給葯後，常在2周左右起效。服藥至癥狀緩解，血中T3、T4水準恢復正常，進入減葯階段，每2～3周減葯1次,每次減丙基硫氧嘧啶50～100mg或甲巰咪唑5～10mg，減葯階段約2～3個月。當丙基硫氧嘧啶維持在50～100mg/d，或甲巰咪唑5-10mg/d，屬於維持用藥階段，可維持治療1.5～2.0年。

三、甲亢治療過程中，是否需要常規應用甲狀腺素製劑？

正解：過去習慣在ATD治療後，T3、T4恢復正常時，加用甲狀腺素製劑，此稱為抑製-替代療法，有報導指出此法使甲亢的複發率下降。然而國內外指南並未將抑製-替代療法作為常規應用，且指出「因阻斷－替代療法」可能致不良反應發生率增加，盡量避免使用。

四、何時停用ATD？

正解：沒有統一的停葯指征。一般認為，ATD治療1.5～2.0年、甲狀腺腫不明顯、小劑量ATD可長期維持正常甲狀腺功能、促甲狀腺素受體抗體轉陰時，可考慮停葯。

五、一種ATD引起粒細胞缺乏、嚴重的皮疹或肝功能損傷，能否換用另一種藥物？

正解：甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶常有交叉反應，所以對其中一種有嚴重不良反應時，不應試用另一種ATD。此時可考慮放射性碘治療或手術治療。

六、兒童甲亢，應該使用哪種抗甲亢藥物？

正解：丙基硫氧嘧啶比甲巰咪唑引起更多肝損害。兒童甲亢的藥物治療應首選ATD。如不能選用甲巰咪唑或其他治療方案，短期內可使用丙基硫氧嘧啶。

七、甲亢合併妊娠時，如何選擇ATD？

正解：甲巰咪唑可致胎兒發育畸形，主要是皮膚髮育不全、鼻後孔和食管的閉鎖、顏面畸形。所以在懷孕前和妊娠前三個月，優先選擇丙基硫氧嘧啶，避免使用甲巰咪唑。但因長期使用丙基硫氧嘧啶可能引起肝臟損害，除在妊娠前三個月後，優先選擇甲巰咪唑。它們之間的等效劑量比為：丙基硫氧嘧啶100mg=甲巰咪唑7.5～10mg。

八、哺乳期，甲亢患者如何進行ATD治療？

正解：甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶從乳汁中分泌極微量，對嬰兒幾乎無影響。但仍然鑒於丙基硫氧嘧啶的肝毒性，甲巰咪唑是首選，劑量達到20～30mg/d是安全的，必須選擇丙基硫氧嘧啶時，300mg/d的劑量也是安全的。母親應該在哺乳完畢後服藥，藥物均應分次服用，服藥後間隔3～4小時再進行下一次哺乳。

九、輔助治療中，能否將美托洛爾作為常規藥物？

正解：β受體阻滯劑對減輕交感神經興奮和由其引起的眼部癥狀有一定作用，抑製T4轉換為T3，故對於有明顯甲亢癥狀的老年患者、或靜息心率大於90次/分鐘、或合併心血管疾病者，均為β受體阻滯劑的適應證。首選普萘洛爾，而非美托洛爾等選擇性β受體阻滯劑，因為普萘洛爾作用最強。其劑量為每次10～20mg，每天3～4次。患有支氣管哮喘和喘息性支氣管炎者需選擇β受體阻滯劑。