心源性猝死頻發！心肌梗死為何引發室性心律失常？

導 語

各種惡性心律失常是人們關注的問題，了解此期間發生的心律失常，對指導臨床實踐、提示患者預後有著非常重要的意義。

發生猝死的原因有很多種，但其中最常見的仍是心源性猝死，我國每年猝死者中75%為心源性猝死。研究表明，心源性猝死多發生於器質性心臟病的患者中，約80%的心源性猝死是由冠心病及其併發症所引起，其中76%發生在急性心肌梗死發病後。心肌梗死發生後，供血中斷，心肌收縮功能明顯下降，患者常會因發生惡性心律失常（室速、室顫）而猝死。

心肌梗死為何引發室性心律失常

心肌梗死後發生的室速和室顫是多種因素互動作用的結果，這些因素包括心臟結構異常、自主神經功能異常和心電圖上表現出來的心律失常的易發因素（如復極異常）。

研究發現，心肌梗死所致交感神經發生重構，導致區域交感神經高支配是致室性心律失常發生的重要機制。心臟交感神經是由椎骨星狀神經節的交感神經延伸至心臟內。交感神經自心臟底部放射分布到心肌和心室外膜下，心室分布密度較高，心室基底部密度高於心尖部並伴隨冠狀動脈進入心肌支配心臟傳導系統。

研究發現，急性心肌梗死在發生室性心動過速、心室顫動之前心臟交感神經活動顯著增加，提示交感神經活動與心動過速和心室顫動有關係。

動物模型研究也證實，心臟交感神經易受缺血而損傷，心肌梗死可引起心室內神經纖維損傷，損傷後外周神經發生瓦氏變性，繼發神經鞘細胞增生和軸突再生，即心肌的交感神經新生。新生的交感神經導致心肌局部區域性交感神經高支配，經心肌細胞的離子通道調節可導致室性心律失常（室性心動過速、心室顫動）和心源性猝死。交感神經新生的分布密集程度與室性心律失常和心源性猝死的高發生率相關。

如何應對心肌梗死後出現的心律失常

心肌梗死早期出現持續性和血流動力學不穩定室性心動過速，主要見於急性冠脈綜合征、大面積心肌缺血及壞死、急診PCI或溶栓治療時心肌再灌注損傷。而梗死相關血管的有效開通是減少心肌梗死早期致命性室性心律失常頻繁發生的關鍵。經再灌注治療，升高的ST段回落>70%，出現加速性室性自主心律這一特徵性心律失常，是冠狀動脈再灌注治療最多見的心律失常和佐證，可視為梗死相關動脈再通的可靠指標。

梗死血管開通後仍反覆發生室性心動過速或心室顫動，多與患者交感神經高度興奮，體內兒茶酚胺增高相關。因此，早期使用β受體阻滯劑可抑製交感神經高度興奮，減少心肌梗死致心室顫動和心臟猝死的發生，研究表明，再灌注治療和β受體阻滯劑的聯合使用可使發病48h內室顫發生率顯著降低。而對於持續性和血流動力學不穩定的室性心動過速，需要採用抗心律失常藥物（如胺碘酮）治療或採用電復律治療。

急性心肌梗死48h內發生室性心動過速的患者，梗死後1年內複發率達3%～5%，大面積心肌組織壞死並伴心功能不全或心室壁瘤的患者複發率更高。反覆發作室性心動過速伴血流動力學不穩定患者，可演變為心室顫動，死亡率較高。

參考文獻：

1. 王曉明, 石紅玲, 崔吉君. 急性心肌梗死並發心律失常. 中國循證心血管醫學雜誌. 2011.

2. 中國醫師協會心律學專業委員會. 室性心律失常中國專家共識. 中國心臟起搏與心電生理雜誌. 2016.

3. 張英, 張志剛. 心源性猝死高危因素分析. 醫學與哲學. 2016.

來 源 / 嘉音

華醫網《臨床執業（助理）醫師資格考試》衝刺必過班，特邀數位有多年考試輔導經驗的專家級講師，給大家講解重點及高頻考點內容，助您提高複習效率，順利通過考試！