甲狀腺良惡性結節傻傻分不清？五大鑒別方法全盤點 丨 2018CSE

甲狀腺結節的超音波檢出率已經高達60%，大多數為良性，但惡性結節也偶有出現。如何鑒別良惡性結節？這裡有5大鑒別方法~

報導專家 | 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院葉蕾教授

整理｜渝小蘇 孫東霞

來源｜醫學界內分泌頻道

在中華醫學會第十七次全國內分泌學學術會大會議暨第十屆華夏內分泌大會上，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院、上海市內分泌代謝病研究所的葉蕾教授就「甲狀腺良惡性結節的鑒別」話題進行了現場講解，讓我們一睹為快！

圖：葉蕾教授現場演講

部分惡性甲狀腺結節的患者有一些高危的臨床表現，如：

分化型甲狀腺癌家族史；

青少年時期的放射線暴露史；

男性；

病灶高攝取18F-氟脫氧葡萄糖；

甲癌個人史；

個人或家族中有多發性內分泌腺瘤病2型或甲狀腺髓樣癌病史；

血清降鈣素>50~100pg/ml；

核泄漏事件暴露病史。

鑒別方法2：彩超

對於甲狀腺的病變，彩超檢查是當之無愧的最簡單經濟的辦法。惡性甲狀腺結節可能的超聲下徵象包括：低回聲、邊界不清、垂直生長、微鈣化。如果在檢查過程中發現甲狀腺結節是這樣的情況，那麼我們就需要警惕了。

超聲檢查疑似惡性結節，那麼惡性程度大約是多少？是否需要活檢？美國甲狀腺協會（ATA）曾經製訂了甲狀腺結節超聲徵象分類表：

表1. 惡性甲狀腺結節超聲特點、惡性程度以及是否考慮活檢

除上表之外，目前普遍採用的還有TI-RADS分級方法。TI-RADS將甲狀腺結節分為6類，1類陰性，2類良性，3類可能良性，4類可疑惡性，5類高度懷疑惡性，6類為經病理學確診的惡性病變。

超音波發現懷疑惡性的結節，推薦進行超音波引導下的細針穿刺細胞學檢查。臨床上常通過Bethesda分級對細針穿刺的細胞形態進行劃分，判斷其良惡性程度。如下圖所示：

對於甲狀腺細針穿刺細胞學病理（TBSRTC）所提示的惡性風險度和臨床處理意見，2017年進行了更新如下：

表2. 兩版TBSRTC中各類別細胞學結果的惡性風險度和臨床處理

註：a 最終臨床處理策略需結合其他因素（如臨床表現、超聲特點）：b 有研究推薦使用分子標記物檢測決策甲狀腺手術類型（腺葉切除、全切）；c 如果細胞學診斷為「可以轉移癌」和「惡性（轉移癌）」，則甲狀腺手術不適用（劉倩，關海霞.中華內分泌雜誌，2018第5期）。

鑒別方法4：血清標記物

2017年，中國抗癌協會發布了《甲狀腺癌血清標記物臨床應用專家共識》。共識對常見的血清標誌物的意義進行了闡述，其中重點包括：

Tg不推薦用於甲狀腺腫瘤的良惡性的診斷鑒別。（推薦等級：E）

Tg與TgAb可作為甲狀腺癌術前常規檢測，且建議兩者同時檢測作為初始臨床狀態及血清學指標基線的評估。（推薦等級：A）

懷疑甲狀腺惡性腫瘤的患者，術前應常規檢測血清降鈣素（Ctn），以對甲狀腺髓樣癌（MTC）進行鑒別篩查。Ctn升高或考慮MTC的患者，應同時檢測CEA。（推薦等級：B）

升高的血清Ctn值可以反映患者體內MTC瘤負荷水準，作為指導MTC臨床評估的有力證據。（推薦等級：A）

對於HMTC家系突變基因攜帶者，從嬰兒期即可定期進行血清Ctn監測，有利於早期發現病情變化並根據患者情況酌情考慮是否行手術治療。（推薦等級：B）

從共識中可以看出，血清降鈣素是診斷和評估MTC的重要方法。同時，臨床上面臨著這樣一個困境：細針穿刺細胞學診斷甲狀腺髓樣癌的檢出率僅僅為50%左右。如果將二者結合，能否提高診斷率？

葉教授指出，根據瑞金醫院的研究顯示，如果對細針穿刺液中的降鈣素含量進行檢測，診斷髓樣癌的準確率將有望達到100%。

註：2017.9~2018.7瑞金醫院對患者的共21個甲狀腺結節和20個頸部淋巴結共41個病灶進行穿刺灌洗液降鈣素檢測，最終11例患者確診MTC，行手術治療。與手術病理結果對比，結果顯示：單純細胞學檢測的敏感性僅為50.0%；而細針穿刺液降鈣素檢測的診斷敏感性、特異性均為100%。

鑒別方法5：基因學檢測

目前，＞90%的甲狀腺癌已經能夠找到與之相關的基因異常。我們先來認識幾個與甲狀腺癌相關的「明星分子」：

BRAF

據不同文獻報導，甲狀腺乳頭狀癌中，BRAF V600E突變的發生率為15%~80%。瑞金醫院的數據顯示，該基因突變率為68.7%。BRAF突變與乳頭狀甲狀腺癌(PTC)複發、死亡相關：BRAF V600E突變陽性的患者，複發率和死亡率均高於陰性患者。

TERT（端粒逆轉錄酶）

TERT在甲狀腺癌中較為常見的突變位點是C228T。發生率在乳頭狀甲狀腺癌（PTC）中為11.3%，濾泡狀甲狀腺癌(FTC)17.1%，低分化甲狀腺癌(PDTC)43.2%，未分化甲狀腺癌（ATC）40.1%。它的突變情況也與甲癌的惡性程度、複發、死亡有關：發生突變的患者腫瘤複發率和死亡率均有上升。

RAS

有文獻對HRAS/NRAS/KRAS突變陽性的甲狀腺結節進行分析發現，76%結節為惡性，其中濾泡型甲狀腺乳頭狀癌（FVPTC）最為常見。HRAS突變陽性惡性風險最高（92%），其次是NRAS（74%），KRAS（64%）。

胚系RET突變

RET基因型與髓樣癌患者的臨床表型具有很好的相關關係。瑞金醫院研究發現，50.8%的髓樣癌患者存在胚系RET基因突變，其中80.8%位於C643 F/G/R/S/W/Y位點。

腺瘤樣結節相關突變基因

除了甲狀腺癌外，良性腺瘤樣結節也存在頻發突變基因，包括SPOP（29, 11.2%）、EZH1（24, 9.3%）與ZNF148突變（14,5.4%）。

由於甲狀腺腫瘤的基因異常靶點眾多，人群中存在一定異質性，因此多分子聯合檢測應運而生，以提高診斷的敏感性和特異性。

1、Thyroseq V2檢測：該檢測方法包括14個基因-點突變，42種融合基因，8個基因的表達，以評估FNA樣本的突變情況與細胞組成。

有研究者自2014~2015年通過對不典型增生/濾泡狀腺瘤FNA樣本進行檢測發現，Thyroseq V2診斷甲狀腺癌的敏感性90.9%，特異性92.1%。

鑒於Thyroseq V2的高敏感性和特異性，2017年Nikiforov等人推薦，對於Bethesda III-IV期結節的良惡性鑒別，可以應用Thyroseq V2來指導治療策略，如下圖所示：

圖：Thyroseq V2在Bethesda III-IV期結節的應用

備註：圖中第一至第4行依次為檢測結果、惡變概率、腫瘤類型/複發風險、管理措施。

2、Thyroseq V3：為V2版本的更新版，共112個基因，包括點突變，插入缺失、融合基因，拷貝數變異、表達異常；可以用於區分PTC、FTC、Hurthle cell病灶、MTC、甲狀旁腺結節的鑒別。在FNA的驗證樣本中發現，Thyroseq V3的敏感性98.0%、特異性81.8%、準確性達90.9%。

3、Afirma基因表達分類（GEC）：該檢測方法包括167個差異表達基因。有研究對49個研究中心，265個無法判斷細胞性質的結節進行前瞻性研究，證實GEC對不典型增生的陰性預測值達到95%，濾泡狀腺瘤達到94%，並且它可使得GEC良性的手術比例從74%下降到7.1%。

在演講最後，葉蕾教授提出，基於甲狀腺結節的生物學行為，或許可將結節分為以下3類：

1、良性結節：腺瘤樣結節/結節性甲狀腺腫；炎症性結節；腺瘤。

2、惰性甲癌：非浸潤性濾泡型甲狀腺腫瘤（NIFTP）、低危分化型甲狀腺癌（DTC）。

3、進展性甲癌：未分化癌、低分化甲狀腺癌（PDTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）、高危分化型甲狀腺癌。

總結

在臨床工作中，我們需要結合患者的病史、臨床特徵、甲狀腺結節的超音波徵象對良惡性結節做出基本判斷，必要時需進行細針穿刺活檢，同時可結合血清學標記物、基因檢測等多種手段進行聯合檢測，仔細鑒別。

黑科技！從衛星地圖上居然能看出肥胖率？嚇得我要搬家了！

2018年中華醫學會第十七次全國內分泌學學術會議，匯聚了全國各地內分泌領域的專家學者，帶來了一場學術上的饕餮盛宴。《醫學界》記者後續還會為大家呈現更多精彩內容，敬請關注！

漲姿勢了請點贊▼