掌握臨床思維，呼吸困難輕鬆診斷 ！

呼吸困難既是主觀癥狀，即患者感到呼吸費力或氣不夠用；又是客觀體征，表現為呼吸深度頻率的改變、節律不規則、輔助呼吸肌參與呼吸運動或端坐呼吸等。來一個呼吸困難的病人，我們怎麼診斷？怎麼處理，下面一起來學習這套臨床思維。

1臨床思維的必要前提

(一)病史詢問要點

1.年齡、性別

如為兒童，要考慮呼吸道異物、支氣管哮喘和先天性心臟病；老年人考慮慢性阻塞性肺病，心力衰竭和腫瘤等；孕婦產後考慮羊水栓塞症。

2.起病急緩

急性起病的見於呼吸道異物、張力性氣胸、大塊肺梗死、ARDS、左心衰、癔症；緩慢起病者，常見於心肺和胸膜的慢性病變。

3.誘發因素

(1)勞動或活動後出現，常是心力衰竭的早期表現，也見於肺功能不全者。

(2)劇烈咳嗽後出現伴胸痛，應除外氣胸。

(3)長期臥床、手術後、持續性心房纖顫、細菌性心內膜炎患者，突然出現胸痛伴氣急、呼吸困難，要注意肺栓塞或肺梗死。

(4)吸入有害、有毒氣體及過多、過快輸血或點滴、登高後出現，要考慮急性肺水腫。

(5)嚴重感染、創傷、誤吸、出血性壞死性胰腺炎後出現，要考慮ARDS。

(6)精神刺激後，要考慮癔症。

4.呼吸困難特點

(1)吸氣性呼吸困難見於喉水腫、喉異物、白喉、喉癌、咽後壁膿腫和氣管腫瘤等大氣道狹窄。

(2)呼氣性呼吸困難見寸：慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和支氣管哮喘等周圍氣道阻塞或肺彈性減弱的疾病。

(3)混合性呼吸困難見於大量胸水、氣胸、廣泛性肺實質病變，如支氣管肺炎、肺水腫和大片肺不張等。

5.伴隨癥狀

(1)伴有發熱者，應考慮肺部感染、胸膜炎和心包炎等。

(2)伴有咳痰者，應考慮慢性支氣管炎、肺炎和肺水腫等。

(3)伴有胸痛者，應考慮自發性氣胸、胸膜炎、肺栓塞和急性心肌梗死等。

(4)伴有咯血者，應考慮支氣管擴張、肺膿腫和肺結核空洞等。

6.相關病史

(1)氣管、支氣管和肺部疾病，如支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結核和瀰漫性肺間質纖維化等，常以呼吸困難為主要臨床表現。

(2)各種心血管病，如風濕性心臟病、高血壓心臟病、冠心病、心肌炎、心肌病、心包積液、縮窄性心包炎、先天性心臟病等可引起呼吸困難。，

(3)嚴重胸膜肥厚粘連、胸膜腫瘤、胸水和氣胸等以及胸部外傷、胸廓畸形、硬皮病、嚴重肌無力、過度肥胖症。

(4)影響胸廓運動也可引起呼吸困難。

(5)糖尿病或尿毒症引起代謝性酸中毒是呼吸困難的重要原因。

(6)嚴重感染、創傷、胃內容物誤吸、急性壞死性胰腺炎等患者出現呼吸困難，要警惕急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

(7)顱腦疾病，如腦炎、腦血管病變、腦腫瘤、腦外傷，可出現呼吸困難。

7.職業和工作環境

有無接觸化學毒物，如一氧化碳、氰化物、亞硝酸鹽和苯胺等；有無職業性接觸某些有機或無機物質，如矽塵、棉塵、霉草和蘑菇等。

8.是否接受某些診療措施

(1)胸部放射治療者，要考慮放射性肺炎。

(2)胸部手術後要考慮肺不張或肺部感染。

(3)胸腔抽氣抽液後，要考慮氣胸或復張性肺水腫。

(4)輸血、點滴過快、過量，要考慮肺水腫。

(5)高濃度吸氧要考慮氧中毒。

(6)氣管插管者拔管後，要考慮喉部水腫。

(二) 體格檢查重點

1.體位姿態

端坐呼吸見於左心衰、重症支氣管哮喘；向患側臥，常見於胸腔積液；縮唇呼氣見於慢性阻塞性肺病；驚恐躁動，見於肺水腫；突然驚呼，見於肺梗死；捫胸，痛苦表情，見於急性心肌梗死。

2.神志狀態

重度一氧化碳或氰化物中毒、重度酸中毒或肺性腦病常出現不同程度意識障礙。

3.皮膚粘膜有無皮下氣腫和貧血貌

心肺病變引起低氧血症，常產生髮紺；亞硝酸鹽中毒可引起腸源性發紺；一氧化碳中毒者，口唇呈櫻桃紅色；癔病則無發紺。

4.咽喉部

有無膿腫、水腫或腫瘤等。

5.頸部

有無頸淋巴結腫大、頸靜脈怒張、甲狀腺腫大和氣管移位等。

6.胸廓胸壁

有無胸廓畸形、胸廓不對稱或胸壁壓痛。

7.肺部

有無胸腹矛盾呼吸或兩側呼吸運動不對稱，有無叩診濁音或鼓音，有無乾濕囉音，有無異常呼吸音。呼吸深慢，見於糖尿病或尿毒症酸中毒；呼吸表淺，見於肺氣腫、呼吸肌麻痹或鎮靜劑過量；潮式呼吸，見於腦動脈硬化或顱內壓增高等。

8.心臟

有無心界擴大、心音異常和病理性雜音等。

9.腹部

大量腹水、腹部脹氣、腹腔巨大腫瘤(如卵巢腫瘤)、妊娠後期均可引起呼吸困難。

10.神經系統

有無腦膜刺激征、偏癱、病理反射，肌張力、肌力和腱反射是否正常。

(三)實驗室及輔助檢查

1.必須要做的檢查

血和尿常規、胸部X線檢查(X光、X光)、血氣分析、心電圖。

2.應選擇做的檢查

(1)疑為貧血，應測血常規。

(2)疑為呼吸衰竭，應測動脈血氣。

(3)疑為糖尿病酮症，應測尿糖、血糖和血酮體。

(4)疑為腎功能衰竭，應測尿常規、血清肌酐、尿素氮。

(5)疑為心臟病，應做超聲心動圖、測靜脈壓和進行心導管檢查等。

(6)疑為肺部病變，應做肺功能檢查、胸部CT和纖維支氣管鏡等。

(7)疑為毒物引起，應測血清毒物濃度。

2思維程序

第一步 是否精神性呼吸困難

由於焦慮、緊張和恐懼等因素，出現呼吸快速、過度通氣和呼吸性鹼中毒，伴有胸痛和手足搐搦。女性多見，以往可有類似發作，無器質性病變。呼吸快慢和深淺不規則，可有嘆息樣呼吸，入睡後呼吸轉為正常。

第二步 呼吸困難起源於何種原因

有嚴重貧血、休克或大出血，應考慮血源性呼吸困難；有糖尿病或慢性腎炎史，血清生化檢查有相應改變，血氣分析為代謝性酸中毒，應考慮酸中毒引起的呼吸困難；有毒物接觸史或血清毒物濃度增高者，應考慮中毒性呼吸困難；有神經系統癥狀和體征或腦脊液有異常者，應考慮神經肌肉疾患引起的呼吸困難。

肺源性呼吸困難和心源性呼吸困難是最常見的病因，應加以鑒別。心源性呼吸困難多有心血管病史，查體心臟擴大、心臟雜音或奔馬律等，X線檢查心影擴大或肺水腫，超聲心動圖檢查心臟擴大、心壁增厚或肺動脈壓增高等。靜脈壓可增高，右心導管顯示肺毛細血管楔壓增高，強心和利尿劑一般有效。此外，腹部病變影響呼吸運動也可引起呼吸困難。

第三步 如何處理

1.明確病因，積極治療基礎病變。

2.呼吸器官本身病變，應針對不同病因，採取抗感染、解痙、平喘、吸氧、胸腔抽氣、抽胸水等措施。發生呼吸衰竭者，必要時行氣管插管或切開，並進行機械通氣治療。

3.心源性呼吸困難，應採取強心、利尿、擴血管等綜合治療。

4.中毒性呼吸困難，盡量選擇相應解毒劑，必要時行透析治療，清除毒物。