體檢5大指標不能忘，至少3年去一次！| ENDO指南解讀

本文提要

• 提問：體檢怎麼做？五項指標、至少三年一次！

• 指南：建議都有啥？三大方面、二十句話搞定！

• 更新：改變在哪裡？更多證據、推薦更加合理！

_1c五項指標可以更早發現心臟病和糖尿病。
01提問：體檢怎麼做？五項指標、至少三年一次！

近年來，動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）和2型糖尿病（T2DM）風險的患病率急劇增加，在發達國家和發展中國家蔓延。這一現狀要求醫生和其他醫療保健專業人士了解這些疾病相關的風險因素，並為ASCVD和T2DM高風險的患者提供相應的手段來預防這些疾病。ASCVD、T2DM、高血壓、血脂異常、高血糖和腹部肥胖這些「臭味相投」的風險往往會聚集到一個人的身上，現在被人們稱之為代謝綜合征。這些風險因素可以用於識別具有較高ASCVD和T2DM風險的人群。

在此次發布美國內分泌學會發布的《代謝風險人群的ASCVD和T2DM一級預防指南》中，推薦了5項最重要的體檢指標，包括腰圍、血壓、膽固醇、甘油三酯（TG）和血糖/HbA_1c，通過檢測這些指標能夠快捷便利地發現ASCVD和T2DM。

圖 1 指南以及相關的系統回顧和薈萃分析發佈於JCEM

在這份指南還提出了5項ASCVD和T2DM的危險因素，包括大量的腹部脂肪、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）降低、TG水準升高、高血壓和高血糖。

具體的標準為：

• 空腹TG升高：≥150 mg/dL（≥1.7 mmol/L）或用藥控制中；

  
  

• HDL-c降低：男性 <40 mg/dL（1.0 mmol/L），女性<50 mg/dL（1.3 mmol/L）;

  
  

• 血壓升高：收縮壓≥130 mmHg或舒張壓≥ 85mmHg或用藥控制中；

  
  

• 腰圍增大：男性≥102 cm，女性≥88 cm（東亞/南亞人群，男性≥90cm，女性≥80cm）；

  
  

• 血糖升高，但還未診斷為2型糖尿病：空腹血糖≥100 mg/dL（≥5.6 mmol/L）且<126 mg/dL（<7.0 mmol/L），或2小時口服糖耐量試驗（OGTT）≥140 mg/dL（≥7.8 mmol/L）且<200 mg/dL（<11.0 mmol/L），或HbA_1c 5.7％～6.4％，或用藥控制尚未診斷為2型糖尿病的血糖升高。

如果你坐在辦公室裡工作、年齡在40-75歲之間，同時具有3種或以上的危險因素，那麼你患ASCVD和T2DM的風險就會升高。指南建議具有1-2種危險因素的患者應該每3年接受一次篩查，而具有3種或以上的患者更應該接受更為頻繁的篩查。

這份指南共分為三個部分，分別討論了指南中的ASCVD和T2DM的定義與診斷、生活方式乾預與行為療法以及醫學與藥物治療，共給出了20項推薦建議。

• 強：表示獲益明顯大於損害和負擔，反之亦然，表述為「推薦（recommend）」；

• 視情況而定：表示獲益與損害和負擔相當，表述為「建議（suggest）」。

意見的證據根據等級分為：

• 高質量（⊕⊕⊕⊕）

• 中等質量（⊕⊕⊕O ）

• 低質量（⊕⊕OO）

• 極低質量（⊕OOO）

此外還有部分未評級的良好實踐聲明（Ungraded Good Practice Statement）。

圖 2 代謝危險因素的處理流程

1.1 對於40-75歲之間的坐辦公室的人群，推薦在每次看醫生時檢測5種代謝風險因素，對於有3個或以上危險因素的人群應該被視為具有代謝風險因素的人群，即患ASCVD和T2DM的風險較高（2|⊕OOO）。

表 1 代謝綜合征或代謝風險因素的診斷標準

1.2 對於40-75歲之間的坐辦公室的人群，且具有1個或以上的代謝風險因素，建議每3年檢測一次所有5種代謝風險因素（未評級的良好實踐聲明）。

1.3 推薦醫生將測量腰圍作為臨床常規，以確定一般人群的代謝風險（1|⊕⊕⊕O ）。

圖 3 你的「腰」在這兒！

表 2 腹部肥胖的腰圍標準

1.4 對於糖尿病前期人群，推薦每年至少檢測1次糖尿病（2|⊕⊕⊕O ）。

表 3 糖尿病前期的定義

1.5 對於坐辦公室的人群，如果具有代謝風險，應該每年檢測1次血壓，如果出現升高，以後每次看醫生時都應該測血壓（1|⊕⊕⊕⊕）。

1.6 對於收縮壓>130mmHg和/或舒張壓>80mmHg的血壓升高人群，推薦在幾周內的其他日子裡再次確認血壓是否升高或者在使用家用血壓計再次測量（1|⊕⊕⊕⊕）。

表 4 測血壓的流程

2.1 對於具有代謝風險人群，推薦將改變生活方式作為一線治療（1|⊕⊕⊕⊕）。

表 5 改變生活方式對於代謝指標的影響

2.2 對於超重人群，推薦採用全面的健康生活，以在第1年實現體重減輕5％（1|⊕⊕⊕⊕）。

2.3 對於具有代謝風險人群，推薦利於心血管健康的飲食（1|⊕⊕⊕O ）。

表 6 利於心血管健康的飲食

2.4 對於具有代謝風險人群，推薦日常體力活動，例如快走等，同時減少久坐時間（1|⊕⊕⊕O ）。

▎ 風險檢測和評估

3.1 對於具有代謝風險人群，推薦評估10年ASCVD風險，以指導醫學與藥物治療（1|⊕⊕⊕O ）。

3.2 對於低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c） ≥190 mg/dL（4.9 mmol/L）或TG ≥ 500 mg/dL（5.6 mmol/L）的患者，推薦在排除繼發性高脂血症後，再考慮診斷原發性高脂血症（1|⊕⊕⊕O ）。

表 7 飲食改變對於血脂水準的影響

▎ 降低膽固醇

3.3 對於40-75歲且LDL-c ≥190 mg/dL（4.9 mmol/L）的人群，推薦高強度他汀類藥物治療，使LDL-c降低50％以上（1|⊕⊕⊕O ）。

3.4 對於40-75歲且LDL-c 70-189 mg/dL（1.8-4.9 mmol/L）的人群，推薦評估10年ASCVD風險（1|⊕⊕⊕O ）。

• 對於40-75歲且10年ASCVD風險≥7.5%的人群，推薦高強度他汀類藥物治療，使LDL-c降低至100mg/dL（2.6 mmol/L）以下或降低50％以上（1|⊕⊕⊕O ）。

  
  

• 對於40-75歲、10年ASCVD風險在5%-7.5%且未患糖尿病的人群，在考慮了風險獲益、不良反應、藥物相互作用和個人偏好之後，可以選擇中度他汀類藥物治療，使LDL-c降低至130mg/dL（3.4 mmol/L）以下或降低30%-50％（1|⊕⊕⊕O ）。

  
  

• 對於具有代謝風險、未患糖尿病且正在接受他汀類藥物治療的人群，推薦每年檢測1次血糖，以發現新發的2型糖尿病（2|⊕⊕⊕O ）。

  
  

• 對於年齡≥75歲、10年ASCVD風險≥7.5%且未患糖尿病的人群，推薦在考慮了可能的獲益和不良反應後，討論他汀類藥物治療對這一人群的獲益（1|⊕⊕⊕O ）。

3.5 對於具有代謝風險、使用他汀類藥物且LDL-c降低的人群，如果出現了TG水準升高（≥200mg/dL或2.3 mmol/L）、HDL降低（男性，≤50 mg/dL或1.3 mmol/L；女性，≤40 mg/dL或1.0 mmol/L），推薦使用非諾貝特輔助治療（2|⊕⊕⊕O ）。

3.6 對於年齡≥40歲、具有代謝風險、LDL-c達標、10年ASCVD風險>7.5%、未患ASCVD、無其他ASCVD風險因素的患者，推薦中度他汀類藥物治療（2|⊕⊕⊕O ）。

表 8 不同強度的他汀類藥物治療

表 9 不同人群他汀類藥物治療的目標

▎ 降低血壓

3.7 對於血壓>130/80 mmHg且10年ASCVD風險≤10％的人群，推薦通過改變生活方式將血壓降至130/80 mmHg以下，降低ASCVD的風險（2|⊕⊕⊕O ）。

3.8 對於具有代謝風險、無既往ASCVD病史、10年ASCVD風險>10%且血壓130/80 mmHg的人群，推薦在改變生活方式手段失敗時，增加降壓藥物的使用（2|⊕⊕⊕O ）。

表 10 改變生活方式降低血壓的效果

實際上，美國內分泌學會早在2008年就曾發布過同名的指南，此次時隔11年與美國糖尿病學會及歐洲內分泌學會再次共同組織更新這一指南。在這11年裡，心血管疾代謝性疾病的診治發生了很多變化，這些變化同樣體現在指南的編寫過程中。相較於2008年的指南，此次指南的更新包括：

圖 4 爺爺，你關注的指南終於更新啦！

1/ 本次指南更新重點關注識別和降低ASCVD和T2DM風險的措施，而不是將代謝綜合征定義為臨床乾預的對象。

2/ 本指南更側重於40-75歲的成年人，在這一年齡組中的證據質量高於其他年齡組，相應的乾預措施最有效。

4/ 對於糖尿病前期的人群，建議每年篩查1次糖尿病。

5/ 納入了更多國家和組織對於糖尿病前期的定義。

6/ 膽固醇降低的目標以絕對數值和降低的百分比兩種方式表述。

7/ 納入了了美國心臟協會（AHA）/美國心臟病學會（ACC）發布的10年ASCVD風險評估方法。

8/ 重新定義了10年ASCVD風險，既往指南將10年ASCVD風險<10%定義為中等風險，而此次指南中10年ASCVD風險>7.5%定義為高風險、5-7.5%被定義為中等風險，相應的他汀類藥物應用強度增加。

9/ 降壓被作為降低ASCVD風險的治療目標之一併根據HOPE3、DREAM和ALLHAT研究將降壓目標從140/90mmHg降低到130/80mmHg。

10/ 由於缺乏足夠的證據表明這一人群中使用阿司匹林具有獲益，因此取消了常規使用阿司匹林的推薦。雖然後來的系統回顧確定了阿司匹林能夠降低非致命性心肌梗死的相對危險度，但並不能降低心血管或全因死亡風險，同時這一獲益可能被出血和其他併發症的風險所抵消。

11/ 根據最新的研究成果，更新了飲食和運動相關的推薦。

圖 5 指南編委會主席James L. Rosenzweig, MD

來自美國希伯來康復醫院（Hebrew Rehabilitation Hospital）的內分泌學家、擔任前後兩次指南編寫委員會主席的James L. Rosenzweig指出：一般人去醫院看病時不會想到要測腰圍，但其實腰圍有助於早期識別具有代謝風險的患者，預防更多心血管疾病和糖尿病。在本次更新的指南中，我們強調了生活方式、飲食和行為改變作為預防代謝風險人群心血管疾病和糖尿病一線治療的重要性。不過，如果僅依靠改變生活方式無法達到目標，那麼使用藥物治療也是一種合適的選擇。

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Reference

[1] Rosenzweig JL, Ferrannini E, Grundy SM, et al. Primary prevention of cardiovascular disease and type 2 diabetes in patients at metabolic risk: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Oct;93(10):3671-89. doi: 10.1210/jc.2008-0222.

[2] Rosenzweig JL, Bakris GL, Berglund LF, et al. Primary Prevention of ASCVD and T2DM in Patients at Metabolic Risk: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Jul 31. pii: jc.2019-01338. doi: 10.1210/jc.2019-01338.

[3] Domecq JP, Prutsky G1, Elraiyah T, et al. Medications affecting the biochemical conversion to type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Jul 31. pii: jc.2019-01269. doi: 10.1210/jc.2019-01269.

[4] Marlene Busko. Screen for Five Markers to Ward Off Heart Disease, Diabetes. Medscape. July 31, 2019. Accessed at: https://www.medscape.com/viewarticle/916235 on 2019-08-03.

[5] Older adults should be regularly screened for heart disease, diabetes risk. Medical Xpress. Jul 31, 2019. Accessed at: https://medicalxpress.com/news/2019-07-older-adults-regularly-screened-heart.html on 2019-08-03.

[6] Older adults should be regularly screened for heart disease, diabetes risk

[7] Cardiovascular Disease and Type 2 Diabetes. Hormone Health Network. Accessed at: https://www.hormone.org/diseases-and-conditions/cardiovascular-disease-and-type-2-diabetes on 2019-08-03.