「牛艷紅·①ADA/EASD糖尿病指南草案公布②SGLT-2抑製劑或將開啟1型糖尿病治療新紀元③未見強化降糖「記憶效應」④RISE研究：青少年糖尿病治療不能照搬成人,[555].醫師報,2018-7-5（5）
ADA/EASD糖尿病指南草案公布
評估心血管病狀態和風險是基礎
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在第78屆美國糖尿病學會（ADA 2018）科學會議上，ADA和歐洲糖尿病研究學會（EASD）發布了2018年2型糖尿病高血糖管理聲明的公開草案，推薦在決定2型糖尿病治療方案前，首先評估心血管病狀態、其他合併症和患者偏好。（源自Medscape）
新聲明是對2015版聲明的更新，最終版將於今年10月在柏林召開的EASD年會上公布。
新聲明推薦，在決定治療方案時，首先應評估患者的心血管狀態，並對伴有動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）和心衰的患者提出了單獨的治療流程。
新聲明仍推薦生活方式改變和二甲雙胍為治療的基石。雖然二甲雙胍作為一線治療存有爭議，但考慮到其較低的成本以及經過驗證的安全性和療效，新聲明仍維持了該推薦。
對於以ASCVD為主的患者，新聲明推薦具有心血管獲益的胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑或鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑製劑（腎功能允許）；對於以心衰為主的患者，推薦優先選擇有減少心衰證據的SGLT2抑製劑（腎功能允許），有心血管獲益的GLP-1受體激動劑為替代選擇。
對於無ASCVD和心衰的患者，應優先考慮患者個體需求和偏好，避免體重增加和低血糖，並對特定藥物使用給予了指導。
此外，新聲明其他章節還包括慢性腎臟病、醫學營養治療、代謝手術、注射劑啟動，以及啟動注射劑治療後如何逐步減少口服藥物使用。在二線治療中，新聲明對GLP-1受體激動劑和SGLT2抑製劑的推薦優先於胰島素。
新聲明還考慮了藥物成本問題，認為患者只能負擔起磺脲類、噻嗪類或老一代胰島素時，這些藥物仍可以處方。
ADA 2018發布兩項研究
SGLT-2抑製劑或將開啟1型糖尿病治療新紀元
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在ADA 2018期間公布的兩項鈉-葡萄糖協同轉運蛋白（SGLT）抑製劑研究結果提示，SGLT抑製劑作為胰島素輔助治療可能開啟了1型糖尿病血糖控制的新紀元，但可能增加糖尿病酮症酸中毒（DKA）風險。（源自Medscape）
這兩項研究分別為關於試驗中SGLT-1/2雙效抑製劑Sotagliflozin的inTandem1研究（Diabetes Care. 6月24日在線版），以及關於SGLT-2抑製劑達格列凈的DEPICT-2研究。兩種藥物均顯著改善HbA1c且未增加低血糖，並降低了血糖變異性和體重，但DKA風險顯著升高。
inTandem研究納入793例1型糖尿病患者，基線平均HbA1c 7.6%，是經隨機前胰島素治療6個月後從8.3%降至該水準。
52周時，Sotagliflozin 200 mg組、Sotagliflozin 400 mg組相比安慰劑組HbA1c分別降低0.25個百分點和0.31個百分點；三組達到HbA1c<7%的患者比例分別為26.2%、32.4%和19.0%；兩個治療組體重降低分別為3.14 kg和4.32 kg，均顯著高於安慰劑組。兩個治療組發生嚴重低血糖的患者比例均為6.5%，而安慰機組為9.7%。
此外，三組發生一次或多次DKA的比例分別為3.4%、4.2%和0.4%，腹瀉分別為8.4%、10.3%和6.7%，生殖系統黴菌感染分別為9.1%、13.0%和3.4%。
DEPICT-2研究納入813例單純胰島素治療血糖控制不充分的1型糖尿病患者（HbA1c 7.5%~10.5%）。24周時，恩格列凈5 mg組、恩格列凈10 mg組相比安慰劑組HbA1c分別降低0.37個百分點和0.42個百分點；體重分別降低3.4%和3.7%；胰島素劑量相比安慰機組分別降低10.8%和11.1%；HbA1c降幅≥0.5%且無嚴重低血糖的患者比例分別為39.5%和41.6%，顯著高於安慰劑組的20.1%。
與Sotagliflozin一樣相比，恩格列凈也增加生殖系統感染和DKA（兩個治療組分別增加2.6%和2.2%）風險。
VADT研究15年隨訪：
未見強化降糖「記憶效應」
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VADT研究中，2型糖尿病患者在接受平均5.6年強化降糖治療後，在10年隨訪時仍觀察到心血管事件風險下降。然而，在ADA 2018期間公布的VADT研究最新結果顯示，在15年隨訪時，強化降糖治療並未表現出降低心血管事件風險的「記憶效應」。（源自Medscape）
VADT研究共納入1791例美國退伍軍人，隨機接受強化治療或標準治療。97%患者為男性，平均年齡為60歲，平均糖化血紅蛋白（HbA1c）水準約9.5%，平均糖尿病病程為11.5年。經過平均5.6年的治療期後，強化治療組和標準治療組的HbA1c分別為6.9%（目標是<6%）和8.4%；10年隨訪時，兩組HbA1c重疊，均為8.5%；15年隨訪時，兩組HbA1c均為8.8%。
10年隨訪時，強化治療組較標準治療組主要心血管事件終點（心梗、卒中、心血管死亡、慢性心衰和截肢）風險顯著降低17%；然而，15年隨訪時，組間差異不再有統計學意義（HR=0.91）。兩組10年和15年心血管死亡或全因死亡率均無顯著差異。
研究者表示，將近6年的HbA1c<7%顯然相比HbA1c>8%對心血管健康更好，但需要維持血糖降低才能持續帶來獲益。該研究及其他大型隨機對照試驗、孟德爾隨機試驗一致表明，糖尿病和糖尿病前期獨立增加心血管事件、死亡和其他結局風險，血糖越高風險越高。
RISE研究：青少年糖尿病治療不能照搬成人
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在ADA 2018期間公布的RISE兒童藥物治療研究結果表明，對於糖耐量受損（糖尿病前期）和新發2型糖尿病青少年患者，長效胰島素乾預加後續二甲雙胍或單純二甲雙胍治療至少1年，並不能預防β細胞功能惡化。用於成年人群的乾預措施可能並不適用於青少年。（Diabetes Care. 6月25日在線版）
同期述評稱，絕大部分2型糖尿病青少年患者接受二甲雙胍和胰島素治療，然而該研究數據表明這種標準療法基本不能改變疾病的自然史。未來應進一步研究對青少年更加安全、有效的治療選擇。
RISE研究納入91例青春期肥胖的青少年，隨機分至12個月二甲雙胍組（劑量逐漸增加至1000 mg、2次/d），或3個月甘精胰島素組（劑量逐漸增加至2次/周），空腹血糖達到4.4~5.0 mmol/L後給予9個月二甲雙胍。
受試者平均年齡為14歲，平均體質指數（BMI）為37.7 kg/m2，平均HbA1c為5.7%。總體上，60%的受試者糖耐量受損，其餘人2型糖尿病病程至少6個月。77%之前未接受過降糖治療，23%接受過二甲雙胍。
結果顯示，兩種乾預措施均耐受良好，有84例患者完成15個月評估。在基線、12個月和15個月時，兩組β細胞功能、BMI百分位、HbA1c、空腹血糖和2 h口服糖耐量試驗均無顯著差異。而且，兩組12個月和15個月採用鉗夾技術測定的β細胞功能均顯著降低。
《醫師報》7月5日5版
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編輯： 畢雪立 值班：宗俊琳
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