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甲減治療 TSH 達標就夠了嗎?| 期刊速覽

鈉-葡萄糖協同轉運蛋白 2 抑製劑能用於 1 型糖尿病的治療嗎?

新型降糖類藥物鈉-葡萄糖協同轉運蛋白 2 抑製劑 (SGLT-2i) 可以通過阻止腎臟對葡萄糖的重吸收,增加葡萄糖排泄,達到降低血糖的作用。

目前 SGLT-2i 已被批準用於 2 型糖尿病的治療,但對於治療 1 型糖尿病方面的證據較少。(滑動查看研究詳情)

大型臨床試驗 EASE 旨在評估恩格列凈(empagliflozin)在輔助 1 型糖尿病強化胰島素治療方面的安全性和有效性。

EASE 包含兩項雙盲安慰劑對照 3 期臨床試驗,共納入 1707 例 1 型糖尿病患者,EASE-2 分為恩格列凈 10 mg 劑量組(n = 243),25 mg 劑量組(n = 244)及安慰劑對照組(n = 243),為期 52 周。

EASE-3 分為恩格列凈 2.5 mg 劑量組 (n = 241),10 mg 劑量組 (n = 248),25 mg 劑量組(n = 245)和安慰劑對照組(n = 241),為期 26 周。

EASE 臨床試驗評估目前已被批準用於 2 型糖尿病治療的恩格列凈 10 mg 和 25 mg 劑量並額外增加 2.5 mg 劑量對 1 糖尿病患者糖化血紅蛋白 (主要終點)以及體重、正常血糖(70-180 mg/dL) 維持時間、胰島素劑量、血壓和低血糖事件的影響。

研究結果顯示,恩格列凈 2.5 mg、10 mg 和 25 mg 劑量組去除安慰劑效應的糖化血紅蛋白最大平均降幅分別為:-0.28%、-0.54% 和-0.53% (p 均<0.0001)。

平均體重減輕分別為:-1.8 kg、-3.0 kg 和-3.4 kg (p 均< 0.0001);增加正常血糖維持時間分別為:+1.0 小時/天、+2.9 小時/天和+3.1 小時/天 (10 mg 和 25 mg 劑量組 p<0.0001)。

每日總胰島素劑量降低分別為:-6.4%、-13.3% 和-12.7% (p 均<0.0001);收縮壓降低分別為:-2.1 mmHg、-3.9 mmHg 和-3.7 mmHg (p 均<0.05)。

在安全性方面,研究發現恩格列凈治療組的生殖器相關感染事件更多;糖尿病酮症酸中毒事件發生率也更高,10 mg 劑量組為 4.3%,25 mg 劑量組為 3.3%,但與 2.5 mg 劑量組 (0.8%)和安慰劑對照組 (1.2%)無顯著統計學差異。

嚴重低血糖事件方面,恩格列凈治療組與安慰劑對照組相似,發生率均很低。

Reference: Rosenstock J, et al. Empagliflozin as Adjunctive to Insulin Therapy in Type 1 Diabetes: The EASE Trials. Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2560-2569.

結論:恩格列凈在不增加低血糖風險情況下,能夠顯著改善 1 型糖尿病患者的血糖和體重管理。

糖尿病酮症酸中毒發生率方面,恩格列凈 2.5 mg 劑量組與安慰劑對照組相似,但 10 mg 和 25 mg 劑量組會明顯增加,需要引起內分泌科醫生警惕,並加強早期監測和乾預,或改為較低劑量以降低發生風險。

隨著更多臨床試驗證據的支持,SGLT-2i 類藥物有望獲批用於 1 型糖尿病的輔助治療方案。

母親糖尿病與後代患注意力缺陷多動障礙相關嗎?

這項研究旨在探討母親患 1 型糖尿病(T1DM)、2 型糖尿病 (T2DM)或妊娠期糖尿病(GDM)時對後代注意缺陷多動障礙 (ADHD)發生風險的影響。

這是一項大規模回顧性出生隊列研究,共納入在美國南加州醫院 1995-2012 年間出生的 333182 例單胎分娩嬰兒,並從 4 歲開始通過電子病歷形式進行前瞻性隨訪。

研究者使用 Cox 回歸模型並調整潛在混雜因素,評估與產前高血糖暴露相關的 ADHD 發生風險。對於 GDM,根據診斷時孕齡評估暴露時間,根據妊娠期間的糖尿病藥物治療評估嚴重程度。

研究結果顯示,共有 37878 名 (11.4%)兒童暴露於母親高血糖狀態,其中 522 名為 T1DM,7822 名為 T2DM,29534 名為 GDM。在 4 歲後平均 4.9 年的隨訪中,17415 名(5.2%)兒童被診斷為 ADHD。

統計發現,總體上 ADHD 的發生風險與 GDM 無關 (p = 0.50),也與妊娠年齡無關(p = 0.16)。

但與不需要糖尿病藥物治療的 GDM 相比,需要降糖藥物治療者後代 ADHD 的發生風險要大得多 (p<0.001)。

與未暴露於母親高血糖狀態的兒童相比,暴露於 T1DM 者調整後的 ADHD 發生風險 HR: 1.57,暴露於 T2DM 者 HR: 1.43,暴露於需要糖尿病藥物治療 GDM 者 HR: 1.26,而不需要藥物治療 GDM 者 HR: 0.93,無顯著統計學差異。

Reference: Xiang AH, et al. Maternal Gestational Diabetes Mellitus, Type 1 Diabetes, and Type 2 Diabetes During Pregnancy and Risk of ADHD in Offspring. Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2502-2508.

結論:母親高血糖狀態與後代注意力缺陷多動障礙疾病的發生風險顯著相關。這些研究發現提示兒童健康監測機構和醫生應當更加留意和早期乾預具有該風險情況者。

妊娠期間體重增加情況對後代心血管代謝方面有哪些不良影響?

越來越多的研究證據表明妊娠期間體重增加(GWG)情況對妊娠結局具有重要影響,包括體重增加過多或者不足。

但在後代心血管代謝危險因素方面的影響,目前尚未明確。這項研究旨在評估 GWG 與後代 7 歲後代心血管代謝風險 (包括高血壓、肥胖、胰島素抵抗等)之間的關係。

研究人群為在中國香港開展的多中心高血糖與不良妊娠結局研究,共隨訪了 905 對母嬰。

根據孕前 BMI 分類標化 GWG,統計分析與後代心血管代謝風險的相關性。

結果顯示,妊娠期間體重增加過多與後代體型、肥胖、高血壓和胰島素抵抗呈顯著正相關,統計結果獨立於孕前 BMI、妊娠期高血糖和其他混雜因素。同時,妊娠期間體重增加不足者,其後代患高血壓和胰島素抵抗的風險也顯著更高。

此外,標化 GWG 與舒張壓、胰島素分泌曲線下面積、胰島β細胞功能、胰島素敏感性指數等呈非直線二次關係。

Reference: Tam CHT, et al. The impact of maternal gestational weight gain on cardiometabolic risk factors in children. Diabetologia. 2018 Dec;61(12):2539-2548.

結論:妊娠期間體重增加過多和不足都與後代肥胖、高血壓和胰島素抵抗風險呈獨立且顯著相關性。具有這類情況記錄的,家庭及保健醫生應當持續關注後代的心血管代謝發生風險,加強監測並及早乾預。

糖尿病患者戒煙後的心腦血管疾病風險還會持續存在嗎?

這項研究旨在評估吸煙對 1 型糖尿病患者冠心病、心力衰竭和卒中風險的潛在影響,並探索這種影響是否具有劑量依賴效應以及戒煙後影響是否持續存在。

研究人群為 4506 名 1 型糖尿病患者,來自於芬蘭糖尿病腎病研究資料庫。

吸煙強度按每天包數計算,累計吸煙量按包-年計算。研究者使用 Cox 回歸分析評估隨訪期間發生冠心病、心力衰竭或卒中的相關性。

研究結果顯示,在調整年齡、性別、糖化血紅蛋白、高血壓、糖尿病病程和 BMI 後,與從不吸煙者相比,目前吸煙強度為每天 1 包的患者冠心病的發生風險顯著增加(危險比 HR: 1.45)。

而已戒煙者與從不吸煙者的冠心病發生風險相似。與從不吸煙者相比,目前吸煙強度為每天 1 包的患者心力衰竭的發生風險顯著增加(HR: 1.43),已戒煙者的風險亦顯著增加(HR: 1.37);卒中的發生風險也均顯著增加(HR: 1.70; HR: 1.49)。

在進一步調整血脂因素後,當前吸煙者和已戒煙者在心力衰竭風險方面的差異不再顯著。同時,累積吸煙量的數據統計分析結果與上述吸煙強度結果相似。

Reference: Feodoroff M, et al. Dose-dependent effect of smoking on risk of coronary heart disease, heart failure and stroke in individuals with type 1 diabetes. Diabetologia. 2018 Dec;61(12):2580-2589.

結論:1 型糖尿病患者中,吸煙強度與心腦血管疾病發生風險之間存在劑量依賴性,吸煙量越大,發病風險越高。特別指出,在男性患者中,即使戒煙後卒中的風險仍然持續存在,而且統計結果獨立於其他危險因素。

治療臨床甲減在 TSH 恢復正常時其他指標也會恢復正常嗎?

目前治療臨床甲減的標準藥物是左旋甲狀腺素,治療目標是通過長期持續劑量的調整使患者血清 TSH 水準達到正常化。

但這種情況是否能夠恢復所有全身性與甲狀腺激素信號相關的指標尚不清楚。

研究者全面檢索綜述了相關文獻,分析左旋甲狀腺素治療臨床甲減時血清 TSH 水準及與甲狀腺激素信號相關其他客觀指標的關係,包括低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、總膽固醇 (TC)、性激素結合球蛋白(SHBG)、肌酸激酶和/或鐵蛋白水準等以及認知能力、能量消耗和腎功能等。

使用隨機效應方法分析匯總數據。結果顯示,共有 99 項研究符合納入標準;與對照組相比,經左旋甲狀腺素治療血清 TSH 水準恢復正常的臨床甲減患者 LDL 水準更高(差值: 3.31±1.64 mg/dL, p = 0.044),血清 TC 水準也更高(差值: 9.60±3.55 mg/dL, p = 0.007)。

另外兩項研究的匯總分析顯示,左旋甲狀腺素治療組和對照組相比 SHBG 水準無顯著統計學差異。

Reference: McAninch EA, et al. Systemic Thyroid Hormone Status During Levothyroxine Therapy In Hypothyroidism: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2018 Aug 15.

結論:臨床甲減患者使用左旋甲狀腺素治療達到血清 TSH 水準正常時,並不代表所有與甲狀腺激素信號相關的其他指標都會隨之恢復,特別是脂代謝指標:低密度脂蛋白膽固醇和總膽固醇。這值得內分泌科醫生的特別注意,及早識別並乾預避免患者心腦血管疾病的增加風險。

哺乳期婦女需要額外補碘嗎?

在有持續食鹽加碘計劃的國家哺乳期婦女是否需要額外補碘尚不明確。

這項研究旨在評估額外補碘對哺乳期婦女和母乳餵養嬰兒的碘營養狀況及生長參數的影響,並與配方奶餵養嬰兒進行對比。

該研究是一項在伊朗德黑蘭開展的多中心、雙盲、隨機臨床試驗,哺乳期婦女和足月新生兒(3-5 天)隨機分配到補碘組 150 ug/天或 300 ug/天和安慰劑對照組,隨訪時間為 12 個月。

配方奶餵養組為 30~45 天嬰兒,來自於同一研究中心。主要終點為常規 1、2、4、6、9 和 12 個月健康檢查時檢測母嬰尿碘濃度(UICs)、母乳碘濃度 (BMICs)和嬰兒生長參數。

研究者使用混合效應模型進行統計分析。研究 2014 年 10 月~2016 年 1 月內共納入補碘組母嬰 180 對、部分/全部配方奶餵養母嬰 60 對。

補碘組基線中位 UICs,母親為 84ug/L,嬰兒為 208 ug/L。300 ug/天補碘組母嬰 UICs 和 BMICs 顯著高於其他組;300 ug/天補碘組嬰兒 UICs 與安慰劑對照組、配方奶餵養組相似。

所有組嬰兒在整個研究期內均顯示碘充足 (中位 UICs ≥ 100 ug/L)。補碘組和配方奶餵養組的人體測量學指標相似。

Reference: Nazeri P, et al. Lactating Mothers and Infants Residing in an Area with an Effective SaltIodization Program Have No Need for Iodine Supplements: Results from a Double-Blind, Placebo-Controlled, Randomized Controlled Trial. Thyroid. 2018 Nov;28(11):1547-1558.

結論:母乳餵養的婦女補充碘 150 ug/天或 300 ug/天可改善其碘營養狀況。但各組嬰兒的碘營養狀況在出生後第一年均提示是充足的,這表明在有效實施食鹽加碘計劃的國家,哺乳期婦女沒有必要額外補碘。

間斷禁食與持續低熱量攝入在改善代謝和減重方面相比哪個效果更好?

這項研究旨在評估間斷禁食(IF)與持續低熱量攝入(DR),在胰島素敏感性、心血管代謝風險、體重和身體成分改善等方面有無差異 [熱量攝入/禁食程度為計算後的 70% 或 100%]。

研究共納入 88 例超重女性,年齡 50±1 歲,BMI: 32.3±0.5 kg/m2,隨機分為 4 組(IF70、IF100、DR70 或對照組),分配比例為 2:2:2:1,為期 8 周。

IF 組為每周非連續三天在早餐後禁食 24 小時。所提供飲食中宏量營養成分為 35% 脂肪,15% 蛋白質,50% 碳水化合物。使用高胰島素-正葡萄糖鉗夾技術檢測患者的胰島素敏感性,並測量體重、身體成分和其他血漿標誌物。

研究結果顯示,與 DR70 組和 IF100 組相比,IF70 組患者在體重、脂肪含量、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇及非酯化脂肪酸方面有更大程度的降低(p 均< 0.05)。

IF100 組比對照組減掉更多的體重和脂肪含量,但空腹胰島素水準卻更高。胰島素敏感性方面,各組無顯著統計學差異,且 24 小時禁食後反而會出現暫時性的胰島素敏感性降低。

Reference: Hutchison AT, et al. Effects of Intermittent Versus Continuous Energy Intakes on Insulin Sensitivity and Metabolic Risk in Women with Overweight. Obesity (Silver Spring). 2019 Jan;27(1):50-58.

結論:間斷禁食與持續低熱量攝入相比,更能減少體重和脂肪含量,並改善總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水準。雖然減重效果明顯,但在總體健康方面,間斷禁食似乎並無特別優勢。

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