美更新糖尿病伴心衰聲明：使用二甲雙胍合理 推薦SGLT-2 抑製劑

這是對2017版指南的更新，總結了糖尿病合併心衰的流行病學和病理機制以及糖尿病對心衰結局的影響，並回顧了合併兩種疾

病患者的管理策略。

1．血糖管理目標：多數HbA1c要7％～8％

由於缺乏心衰患者的數據，建議大多數合併糖尿病心衰患者的HbA1c目標範圍為7％～8％，與糖尿病臨床實踐指南中糖尿病合併嚴重併發症患者的目標一致。

對於不進行機械循環支持或心臟移植的晚期（D期）心衰患者，不建議嚴格HbA1c目標。

圖 糖尿病心衰患者HbA1c目標選擇推薦

2、降糖藥物選擇

(1)二甲雙胍

對於心衰高風險或確診心衰的糖尿病患者，使用二甲雙胍是合理的。若出現與乳酸酸中毒相關的緊急情況，如心原性休克應立即停用二甲雙胍。

(2)磺脲類藥物

根據現有數據，在心衰高風險及確診心衰的患者中，使用其他藥物，如二甲雙胍和鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT-2）抑製劑，優於磺脲類藥物。

(3)胰島素

有時需要給予胰島素治療以達到充分的血糖控制。由於胰島素與體重增加和低血糖風險相關，使用時應謹慎並密切監測。

如果不使用胰島素即可控制血糖水準，建議優先選擇其他藥物，如二甲雙胍和SGLT-2抑製劑。

(4)噻唑烷二酮類（TZD）

不推薦用於已確診心衰的患者，其可能增加無心衰的糖尿病患者發生心衰事件的風險。

(5)胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）

受體激動劑可降低一般糖尿病患者的主要不良心血管事件和死亡風險。在大型隨機對照試驗中，GLP-1受體激動劑對心衰住院風險無影響，表明對於有心衰風險的患者，它們可以安全使用但不能有效預防心衰。

對於確診射血分數降低的心衰和近期失代償的患者，應謹慎使用GLP-1受體激動劑，因為在兩項小型隨機對照試驗中此類藥物沒有顯示出獲益證據並且預後有惡化趨勢。

缺乏數據指導此類藥物在射血分數保留的心衰患者中的使用。

(6)二肽基肽酶4（DPP-4）抑製劑

沒有證據表明DPP-4抑製劑可以帶來心血管獲益。對於心血管風險高的糖尿病患者，一些DPP-4抑製劑可能會增加心衰住院的風險。根據現有證據，大多數DPP-4抑製劑未被證明適用於心衰確診或心衰高風險患者。

(7)SGLT-2抑製劑

首類被證明可降低糖尿病患者心衰住院風險的降糖葯。對於心衰高風險的糖尿病患者，將SGLT-2抑製劑作為預防策略的一部分是合理的。

此外，對於確診心衰的糖尿病患者，SGLT-2抑製劑也是很好的選擇。

來源：Shannon M. Dunlay, Michael M. Givertz, David Aguilar, et al. Type 2 Diabetes Mellitus and Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2019 Jun 6.