疾病營養丨強化谷氨醯胺的腸內營養對低蛋白血症的影響

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低蛋白血症是指血清白蛋白＜35g/L，常伴有血清總蛋白、前白蛋白及血紅蛋白下降，主要表現為水腫、貧血、免疫功能低下、食慾下降、身體消瘦、兒童生長髮育遲緩等。嚴重的低蛋白血症常影響到疾病預後，張延齡等對90餘份組群研究的分析結果表明，心臟外科、非心臟外科和腎功能不全等患者出現低白蛋白血症常伴有不良的臨床預後，包括死亡率增加、併發症增高、住院時間延長等。

如何儘快糾正低蛋白血症是臨床各科經常面對的問題。有研究表明補充谷氨醯胺(Gln)能夠明顯升高膿毒症患者的血漿白蛋白水準口，我們選擇強化Gln的腸內營養(EN)對低蛋白血症患者進行隨機對照臨床試驗，旨在探討Gln對低蛋白血症的影響及其作用機制。

一、資料與方法

選取2013年1月至2014年l2月在我院住院需要EN支持的低蛋白血症患者。納入標準:年齡在18歲以上，血清白蛋白＜35g/L，不能正常經口進食需要EN支持，且不使用腸外營養(PN)支持、不使用血液製品的患者。排除標準:伴有嚴重肝、腎功能損害的患者；1個月內使用過人血白蛋白或其他血液製品的患者；1個月內使用過重組人生長激素的患者。

共60例，隨機分為兩組，每組3O例，所有病例於實驗開始前1d進行臨床營養會診，評估患者營養狀況，對患者或其家屬進行營養宣教。

營養支持方法:觀察組:給予用全營養型營養素配製的營養液，能量供給標準25～30kcal·kg-1.d-1，熱氮比為145:1，在此基礎上加入Gln20g/d，連續營養支持15d。(2)對照組:給予用全營養型營養素配製的營養液，能量供給標準25～30kcal·kg-1·d-1，熱氮比為145:1，連續營養支持15d。

觀察指標:分別於實驗開始前1d、實驗結束後第1d空腹抽取靜脈血檢測血清白蛋白、前白蛋白、總蛋白、血紅蛋白、紅細胞計數。

二、結果

所有患者均完成了試驗。經營養支持後觀察組患者的白蛋白、前白蛋白水準均較治療前明顯升高＜0.05)，對照組前白蛋白較治療前亦明顯升高(P＜0.05)；營養支持後兩組比較，觀察組的白蛋白、前白蛋白和紅細胞計數指標優於對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

三、討論

低蛋白血症是多種原因所致蛋白質合成障礙或代謝異常的結果，我國住院患者中低蛋白血症發生率較高。陳艷秋等對4549例住院患者進行調查，結果低白蛋白血症患病率入院時、住院中和出院時分別為20.27％、31.57％和19.75％。老年人患者低蛋白血症的發生率更高達39.1％。目前臨床並不推薦低白蛋白血症患者常規使用外源性白蛋白，合理營養支持成為糾正低蛋白血症的重要手段。

EN作為使用最廣泛的營養支持方式，是不能或不願經口進食的患者提供營養保障的重要途徑，符合生理要求，既能為患者提供合適的營養底物、糾正代謝紊亂，又有利於維護腸道正常功能，提高機體免疫能力。Rice等同認為，EN能刺激上皮細胞生長與增生，有利於維護腸道結構與功能的完整性，有利於防止腸道通透性增加和細菌易位。

強化谷氨醯胺的EN改善機體蛋白質營養狀況

Gln是人體內含量最豐富也是最重要的氨基酸之一，廣泛存在於腦、骨骼肌和血液中。因其含有二個氮原子的特殊結構，被認為是「氮源運載工具」，在促進蛋白質合成、防止肌肉分解、維護消化道功能和提高機體免疫力等方面發揮重要作用。有系統性研究認為Gln可降低重症患者感染的發生率並縮短住院時間，在感染、應激等病理情況下Gln貯備消耗很快，上述功能受到明顯影響。有研究表明經PN給予Gln能夠增加患者肌肉和血液中的Gln濃度，促進蛋白質的合成，有利於糾正低蛋白血症和強化營養支持效果。另有研究表明Gln聯合重組人生長激素能使嚴重燒傷患者的白蛋白和免疫球蛋白水準明顯提高」。

本研究結果顯示，強化Gln的EN能明顯提高低蛋白血症患者血清前白蛋白和白蛋白水準。肝臟在Gln的代謝中發揮重要作用，同時也是合成蛋白質的主要器官，由於Gln是蛋白質代謝的中間體，其血清濃度與蛋白質合成呈正相關。在低蛋白血症患者的EN中強化Gln能為機體氨基酸池增加氮源，有利於調節氨基酸動態平衡，增加肝細胞對Gln的攝取從而促進蛋白質的合成，提高血清前白蛋白和白蛋白水準，同時也能減少肌肉組織的分解、促進肌肉蛋白質合成，從而改善機體蛋白質營養狀況。

強化Gln的EN符合生理、費用較低、併發症少

本研究結果還表明強化Gln的EN能增加紅細胞總數。我們認為紅細胞增加的可能機理是Gln促進肝臟產生谷胱甘肽，增加機體抗氧化能力並保持細胞穩定，更好地維護了紅細胞數量。

經過近半個世紀的臨床應用與研究，EN已成為尚有腸功能患者營養支持的首選，與PN補充Gln相比，強化Gln的EN更加符合生理、操作簡便、費用較低、併發症少。因此，我們認為經EN給予Gln等更多特殊營養物質是今後營養支持的發展趨勢。

原作者:江濤，曾英，龍曉靜，文秀玉，陳冬梅，李金燕

作者部門:廣西中醫藥大學第一附屬醫院營養科