ASCO指南：老年腫瘤患者的處理如何個體化？

大多數患有腫瘤年紀較大，但其化療決策卻存在爭議。傳統的腫瘤學評估指標並不能準確預測老年患者的風險，但隨著老齡化社會的到來，預防、評估和管理老年患者的非腫瘤問題顯得尤為重要。具體在臨床實踐中如何進行？遠程會診-宣晟醫療為你找來ASCO指南支招。

大約70％的腫瘤患者年齡在65歲及以上，而且65歲以上患者的數量預計在未來20年內將顯著增加。儘管大多數患有腫瘤和死於腫瘤的患者年紀較大，卻鮮有證據指導這部分患者的化療決策。

美國國家腫瘤研究所（NCI）合作組臨床試驗中入選的患者中，年齡在65歲至74歲之間的患者不到25％，在75歲以上的患者年齡更是少於10％。因此，老年患者尤其容易「過度治療」（即不耐受的患者接受了高毒低效的抗腫瘤治療）或者「不治療」（即適合標準治療的老年患者沒有接受治療）。研究表明，傳統的腫瘤學評估指標，如卡式評分或PS評分並不能準確預測哪些老年人接受化療會有較高的風險出現不良後果。隨著人口的迅速老齡化，讓所有腫瘤工作者都能夠預防、評估和管理可能影響老年患者結局的問題（如慢性病和化療毒性）顯得尤為重要。

但在實際的臨床工作中，化療可能會惡化與老年病，不同的腫瘤醫生在為老年患者做治療決策時存在相當大的差異。因此，老年評估（GA）應運而生。它包括了一組有效的工具，用於評估明確與老年患者不良結局相關的特定領域（例如功能，認知）。越來越多的證據表明，GA用於評估和管理老年腫瘤患者的風險可以幫助腫瘤科醫生制定乾預措施。

本指南有助於將現有證據轉化為臨床實踐的實用建議，從而提高接受化療的老年患者的護理品質。本指南由專家小組召開會議，對醫學文獻進行系統評價後制定。

以下是ASCO老年患者腫瘤指南強調的四個臨床問題及建議：

是否應該在老年腫瘤患者中使用老年病評估（GA）來預測化療的不良後果？

建議1：在接受化療的65歲及以上患者中，應該使用老年病評估（GA），包括評估功能狀態、身體狀態和跌倒，共存疾病，抑鬱症，社會活動/支持，營養狀況和認知功能，以識別在腫瘤學評估中不常規評價的老年脆弱性和功能受損。

（類型：基於證據，利大於弊；證據品質：高；推薦強度：強）

對於正在考慮接受化療的老年患者，臨床醫師應使用何種GA工具來預測不良結果（包括化療毒性和死亡率）？

推薦2：儘管許多工具都可用於評估，但專家小組的建議是基於預測性好並且易於管理的證據。

證據支持至少接受功能、合併症、跌倒、抑鬱、認知和營養狀況的評估。CARG和CRASH工具都被推薦用於評估化療毒性的風險; 簡單工具如Geriatric-8（G8）或VES-13可以用來預測死亡率。具體推薦見下表：

（類型：基於證據，利大於弊；證據品質：預測化療毒性——高，其餘項目——中等；推薦強度：中等）

臨床醫生應該考慮對社區住院患者的一般（即非腫瘤特異性）預期壽命（LE）數據進行評估，以估計老年腫瘤患者的死亡率和最佳治療決策。臨床醫生應該考慮對社區住院患者的一般（即非腫瘤特異性）預期壽命（LE）數據進行評估，以估計老年腫瘤患者的死亡率和最佳治療決策

推薦3:根據專家組的最佳臨床意見，臨床醫生應使用ePrognosis（https://eprognosis.ucsf.edu）上列出的有效工具之一來估計患者的預期壽命（LE）是否超過4年。

專家小組特別建議使用經過充分驗證的Schonberg指數或Lee指數。指數中包括了最常見的變數如年齡、性別、共病（如糖尿病，慢性阻塞性肺疾病[COPD]）、功能狀態（如ADLs，IADLs，活動性）、健康行為和生活方式（如吸煙，體重指數）及自我報告的健康狀況。一些變數將「腫瘤存在」作為相關變數，這個問題回答「不」即可評估「非腫瘤相關」的預期壽命，以考慮死亡的競爭風險

（類型：非正式的共識，利益大於危害；證據品質：預測死亡率——高，改善結局或改善決策——不充分；推薦強度：預測死亡率——強，改善結局或改進決策制定——弱。）

GA如何用於指導老年癌症患者的管理？

推薦4：德爾福老年腫瘤專家共識小組已經建立了如何在老年癌症患者中實施臨床GA指導的護理流程。

專家小組推薦臨床醫生根據GA的結果制定適用於患者的綜合個性化的治療方案，以便評估治療的風險（見推薦2），也有利於發現可乾預的非腫瘤問題（見建議1）。基於臨床經驗和正式專家共識研究的結果，專家組建議臨床醫生在推薦治療時應考慮到GA的結果，並且應該向患者和護理人員提供資訊來指導決策。此外，臨床醫生應該實施有針對性的GA指導的乾預措施來管理非腫瘤疾病。與正式修改的德爾福共識研究的結果相一致，專家組支持指南中推薦的優先順序高的乾預措施。

（類型：非正式共識；證據品質：中等；推薦強度：中等）

GA確定了老年患者不良結局的風險因素，並為常規的腫瘤學表現評價指標增加了更多資訊。已有設計良好的前瞻性觀察研究發現，GA中包含的項目可以篩選出化療毒性和死亡風險最高的老年患者。同時也證明了GA在社區診所中可行。臨床醫生所需要做的，是根據具體的問題選擇適當的工具，並根據GA的結果合理利用資源。