CSCO 2018 | 姚慶華教授：腫瘤患者營養治療方略

2018 年 9 月 19～23 日，內容涵蓋了臨床腫瘤學領域的新觀念、新知識、新技術和新進展的全國臨床腫瘤學大會暨 CSCO 學術年會在廈門國際會議盛大召開。

與會期間，浙江省腫瘤醫院中西結合科姚慶華教授接受了丁香園採訪，就腫瘤患者營養支持治療相關問題分享了精彩的學術觀點。

CSCO 中西醫結合腫瘤專場重點強調腫瘤患者的癥狀管理，中醫藥在癥狀管理中發揮著非常重要的作用。腫瘤患者的癥狀管理包括患者發熱、出汗、莫名其妙的全身疼痛、癌痛、焦慮等等，腫瘤營養也是癥狀管理中很重要的一部分，腫瘤營養不良的發生率在腫瘤患者中佔 40%～80%。

營養不良的篩查

營養篩查（nutritional screening）：營養不良診斷的第一步是營養篩查，也是最基本的一步，是所有患者都應該進行的常規項目。實際臨床工作中，營養篩查包括營養風險篩查、營養不良風險篩查及營養不良篩查等內容。

臨床上常採用營養風險篩查 2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）篩查患者的營養風險，其適用對象為一般成年住院患者。

NRS 2002 總分 ≥ 3 說明存在營養風險，營養風險系指現有的或潛在的與營養有關的因素導致患者不利臨床結局的風險，而不是指發生營養不良的風險。營養風險的存在提示需要制定營養支持計劃，但並不是實施營養支持的指征，是否需要營養支持應該進行進一步的營養評估。

營養評估（nutritional assessment）

營養評估一般由營養護士、營養師或醫師實施，在患者入院後 48 小時內完成。評估對象為營養風險篩查評分>3 分的患者。目前，無論是 ASPEN 還是 ESPEN 均推薦 PG-SGA 是營養評估的常用工具與方法。

PG-SGA由美國 Ottery FD 於 1994 年提出，是專門為腫瘤患者設計的腫瘤特異性營養評估工具，是在 SGA 基礎上發展而成的。

PG-SGA 由患者自我評估和醫務人員評估兩部分組成，具體內容包括體重、進食情況、癥狀、活動和身體功能、疾病與營養需求的關係、代謝需求、體格檢查等 7 個方面，前 4 個方面由患者自己評估，後 3 個方面由醫務人員評估，評估結果包括定性評估及定量評估兩種。

定性評估將患者分為營養良好、可疑或中度營養不良、重度營養不良三類；定量評估將患者分為 0～1 分（營養良好），2～3 分（可疑營養不良）、4～8 分（中度營養不良）、≥ 9 分（重度營養不良）四類。

PG-SGA 得到美國營養師協會（American DieteticAssociation, ADA）等部門的大力推薦，是 ADA 推薦用於腫瘤患者營養評估的首選方法，中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會推薦使用。

姚慶華教授認為對於不同程度的腫瘤營養不良患者採取不同的乾預手段，在臨床常採用五階梯的營養療法。第一個階梯是飲食加營養教育，針對輕度營養不良的患者進行營養教育。

如果患者營養教育後飲食攝入的總能量仍不能達到 60% 目標能量需求 3～5 天時，就需要向上一個階梯，進行 ONS（口服營養補充），當第二階梯仍不能滿足 60% 能量需求，選擇第三階梯全腸內營養，仍不能滿足時選擇第四階梯部分腸內營養聯合部分腸外營養，最後仍達不到能量需求選擇第五階梯全腸外營養。

姚教授強調應根據疾病不同的階段，不同的疾病嚴重程度，或不同的疾病特點來進行五階梯治療。比如對一些癌性腸梗阻的患者我們可能先選用全腸外營養，根據患者的情況，慢慢的降階梯治療，直到患者可以經口營養補充。

營養治療的療效評估

營養治療作為一種基礎治療手段，其療效是應該評價的，也是可以評價的。營養治療是一個整體療法，所以其療法評價也應該是整體的，包括攝食情況 、實驗室（生物化學）檢查、能耗水準（代謝率）、人體學測量、人體成分分析、體能評價、心理評價、生活品質評價、病灶（體積及代謝活性）評價、生存時間 10 個方面，不同參數對治療發生反應的時間不一致，因此，不同參數複查的間隔時間也各不相同。根據時間長短分為 3 類：

快速反應參數：如體重、實驗室檢查、攝食量、代謝率等，每周檢測 1-2 次；

中速反應參數：如人體學測量、人體成分分析、影像學檢查、腫瘤病灶體積、器官代謝活性、生活品質、體能及心理變化，每 4-12 周複查一次；

慢速反應參數：生存時間，每年評估一次。所有嚴重營養不良患者出院後均應該定期（至少每 3 個月一次）到醫院營養門診或接受電話營養隨訪。

腫瘤營養學研究熱點、新進展

目前腫瘤營養學科發展到了新的階段，國內外腫瘤營養領域新的進展主要集中在一些腸內免疫營養製劑，包括谷氨醯胺、魚油、精氨酸等在腫瘤營養治療中的運用，還有針對腫瘤惡病質或腫瘤肌肉減少症這些新藥物研發是目前腫瘤營養界的研究熱點。

姚慶華教授認為整合中醫藥、現代醫學、腫瘤康復學、營養學等多學科知識，運用多學科、多途徑救治患者將會更大程度造福患者。MDT 現在被多學科所認可和積極推廣，對於晚期腫瘤患者的疑難癥狀的管理，MDT 作用不言而喻。

通過互聯網加網路平台把最好的腫瘤營養學、腫瘤康復學、中醫學和現代醫學的放化療以及外科等專家聚集在一起，利用互聯網的平台開展中西醫結合的腫瘤網路疑難的遠程 MDT 將成為趨勢。