最新肺癌診療指南的中美差異

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。據中國腫瘤登記中心的資訊顯示，肺癌死亡率佔我國惡性腫瘤死亡率的第一位。肺癌的規範化診治對提高肺癌患者的預後具有極其重要意義。

常用的肺癌臨床診療指南包括：美國國家綜合癌症網（NCCN）肺癌診療指南、美國臨床腫瘤學會（ASCO）肺癌診療指南、歐洲腫瘤內科學會（ESCO）肺癌診療指南，中國臨床腫瘤學會（CSCO）頒布的原發性肺癌診療指南。

目前中美最新的肺癌診療指南分別是CSCO肺癌診療指南（2018，V1）和NCCN肺癌臨床診療指南，其中NCCN肺癌診療指南又細分為非小細胞肺癌臨床診療指南（2018，V4）和小細胞肺癌臨床診療指南（2018,V2）。由於非小細胞肺癌在肺癌中所佔的比例約為85%，因此本文將重點對比NCCN指南和CSCO指南對非小細胞肺癌治療的差異。

關於小細胞肺癌，由於國內外進展都不大，所以相關診療都差不多，除了NCCN指南推薦對於廣泛期小細胞肺癌患者，在化療治療無效的情況下，可以考慮PD-1為代表的免疫治療。

CSCO和NCCN指南分期標準一樣

不管是CSCO還是NCCN指南都是根據AJCC第8版分期指導治療的

差異一

具有高風險性的肺癌IB期患者是否需要輔助化療

NCCN指南認為具有高風險性的肺癌IB期患者可考慮行輔助化療。而CSCO指南認為IB期非小細胞肺癌（包括有高危因素的肺癌）患者，由於缺乏高級別證據支持一般不推薦輔助化療。

高風險肺癌可能包括：分化不好的腫瘤（包括神經內分泌腫瘤，除外分化良好的神經內分泌腫瘤）、血管浸潤、楔形切除、腫瘤大於4cm，內臟胸膜侵犯以及淋巴結狀態未知。

差異二

分子檢測項目

在CSCO2018指南裡，在基本策略中，CSCO指南推薦針對晚期肺癌患者，需要檢查EGFR、ALK、ROS1三個基因突變，在可選策略裡，可以考慮使用二代基因檢測BRAF、RET、MET、HER-2等基因突變。

另外免疫檢查點治療藥物尚未在國內上市，所以CSCO2018肺癌指南暫時未推薦pd-l1檢測。

差異三

局部晚期NSCLC同步放化療後的鞏固治療

在 PACIFIC研究中，局部晚期 NSCLC患者行根治性同步放化療後，鞏固 PD-L1抑製劑 Durvalumab可使 12個月的 PFS從 35.3%提高到 55.9%，18個月 PFS從 27.0%提高到 44.2%。因此，NCCN指南將 Durvalumab的鞏固治療列為 2A類證據。

由於Durvalumab尚未在國內獲批，故CSCO2018指南暫未推薦其作為局部晚期NSCLC同步放化療後的鞏固治療。

差異四

可手術的IIIA期EGFR突變陽性的NSCLC是否需要輔助靶向治療

CSCO指南根據中國學者主導且大部分入組患者都是中國患者的ADJUVANT研究和EVAN研究結果，針對手術後的IIIA期EGFR突變陽性的NSCLC，給予EGFR-TKI輔助治療，而NCCN指南暫時未作推薦。

差異五

EGFR突變患者的治療方案

在EGFR突變的患者的一線靶向治療上，由於中國自主研發上市埃克替尼藥物，所以在一線治療方案中，EGFR突變的患者，CSCO指南在NCCN指南之外還增加了埃克替尼藥物。

另外根據研究結果，CSCO指南也推薦了靶向治療聯合化療，厄洛替尼、吉非替尼+化療（交替或同步）（2A類證據）。

差異六

ALK突變患者的治療方案

ALK突變一線靶向治療耐葯後，由於Ceritinib、Alectinib、Brigatinib等藥物並未在國內上市，CSCO指南也沒有做推薦，在克唑替尼耐葯後，推薦雙葯化療（在CSCO注釋中，提到了Ceritinib和Alectinib）。

差異七

其他靶向治療差異

在ROS1融合突變的情況下，CSCO指南推薦了克唑替尼，NCCN指南根據最新進展，同時推薦了Ceritinib和克唑替尼。

另外在BRAF V600E突變，CSCO指南未做推薦檢查，NCCN指南將其列入推薦，並給與Dabrafenib和Trametinib。

差異八

免疫檢查點治療

由於國內目前並未批準免疫檢查點治療，所以在CSCO指南中，僅在注釋部分進行了描述。而在最新版NCCN指南中，免疫檢查點治療，已經在肺癌的一線、二線充分推薦，包括：

PD-L1表達大於50%，且沒有EGFR、ALK等敏感突變的NSCLC患者，可以考慮直接使用Pembrolizumab單葯治療

PD-L1表達狀態未知，且沒有EGFR、ALK等敏感突變的非鱗NSCLC患者，可以考慮使用Pembrolizumab聯合化療（培美曲塞+卡鉑/順鉑）

在沒有突變的NSCLC患者二線治療，Nivolumab、Pembrolizumab、Atezolizumab藥物已經被NCCN指南推薦。

對於已接受≥2周期根治性同步化放療治療的不可切除的Ⅲ期NSCLC患者，推薦使用Durvalumab進行維持治療

綜上所述，我們可以看到CSCO2018指南指定的時候，綜合全面的考慮了中國幅員遼闊存在地區發展的不平衡、以及治療措施和藥物的可及性等綜合因素給出了意見和建議，基本上和國際前沿指南保持一致。

同時我們也可以看到由於部分藥物可及性問題，CSCO指南僅在注釋中展開描述，而沒有正式推薦，所以也希望國家藥物審批部門可以加速藥物審批，讓更多的中國患者可以享受到科技帶給生命的機會。