姚某，男，58歲。有冠心病史已10餘年，患糖尿病已5年余，一周前因勞倦過度，使心前區疼痛加劇，大便不通，小便頻數，飲食減少，心胸煩悶，先後經3次灌腸點滴，大便乾如羊屎，堅硬如石，繼則又秘結不通。
患者形體消瘦，面色萎黃，胸痛徹背，自汗出，舌質紅絳，邊有瘀斑，苔黃燥，脈細數。心電圖提示：冠狀動脈供血不足，化驗尿糖＋＋＋＋。
處方：██。
答案下期公布
上期答案：大承氣湯（註：答案非唯一，僅供參考）
萬某，女，28歲。陣發性腹痛2天，停經4個月，已確定早孕。2天前突感右下腹陣發性性劇痛，進行性加重住院。體檢記錄：體溫38．5℃，腹部膨脹，拒按，右下腹有壓痛，腸鳴音減弱。超音波發現右側卵巢有囊腫約7cm×5cm×4cm，疼痛難忍，當日手術切除。次日腹部脹痛加劇，腸鳴音減弱，診斷為急性麻癖性腸梗阻，經禁食、胃腸減壓，癥狀未減。
患者痛苦面容，腹部膨脹而痛，口渴唇乾喜冷飲，時伴噁心，胸悶，小便短赤，大便5天未行，夜寐不安。舌紅，苔黃少津，脈滑數。
辨證：陽明腑實，氣機阻滯
治則：蕩滌積滯，寬腸理氣
方葯：大承氣湯
大黃12g（後下），芒硝10g（沖），枳實6g,，厚樸6g。1劑水煎服。
服後腹痛加劇，即頻傳矢氣，爾後排臭之糞便甚多，頃刻腹痛腹脹大減，精神、胃納好轉。繼以健脾調中安胎以善後。（蔣玉珍，大承氣湯在痛證中的應用．江西中醫藥，1995，增刊：28）
原文複習
《傷寒論》第208條：陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然汗出者，此大便已鞭也，大承氣湯主之。若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與大承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。
《傷寒論》第209條：陽明病，潮熱，大便已硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之，若不轉矢氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也，欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之。不轉矢氣者，慎不可攻也。
《傷寒論》第213條：陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止，更莫再服。
《傷寒論》第214條：陽明病，譫語，發潮熱，脈滑而疾（一雲虛）者，小承氣湯主之；因與承氣湯一升，湯入腹轉運站矢氣者，更服一升；若不轉矢氣，勿更與之。明日不大便，脈反微澀者，裡虛者，為難治，不可更與承氣湯也。
《傷寒論》第250條：太陽病，若吐，若下，若發汗後，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之。
《傷寒論》第374條：下利，譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。
各家論述
《金鏡內台方議》：證屬陽明者，皆為可下也，若大滿、大實者，屬大承氣湯。今此大熱，大便硬，未至於大實，隻屬小承氣湯也。以大黃為君，而盪除邪熱；以枳實為臣，而破堅實；以厚樸為佐使，而調中除結燥也。
《醫方考》：邪在上焦則作滿，邪在中焦則作脹，胃中實則作潮熱，陽乘於心則狂，熱乾胃口則喘，枳、樸去上焦之痞滿，大黃盪胃中之實熱。此其裡證雖成，病未危急，痞、滿、燥、實、堅猶未全俱，以是方主之，則氣亦順矣，故曰小承氣。
《傷寒附翼》：夫諸病皆因於氣，穢物之不去，由於氣之不順、故攻積之劑，必用行氣之葯以主之，亢則害。承乃製，此承氣之所由。又病去而元氣不傷，此承氣之義也；大黃倍厚樸，是氣葯為臣，名小承氣。味少，性緩，製小，其服欲微和胃氣也，故名曰小。三物同煎，不分次第，而服隻四合，此求地道之通，故不用芒消之峻，且遠於大黃之銳矣，故稱為微和之劑。
TAG: |
香港九龍灣馬來街興發大廈15樓D室