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今日練習
孫某，男，55歲。脘腹疼痛，已歷年余。痛時按之不減。起床睡覺，衣被稍冷便腹痛泄瀉，雜治不效。查閱所服之方，皆有乾薑、肉桂等溫中之品。其乾嘔噁心，口苦思飲。視其舌，邊尖紅赤，苔黃厚膩。診其脈，脈象弦滑。
處方：——。
答案下期公布
上期答案：小承氣東加味
上期原醫案
張某，男，年逾六十。素患心胃痛，泛酸噯逆，時輕時重。因囊中乏金，服藥一暴十寒，痛減便中斷其治。近又疼痛七日，夜間尤甚，且脹滿難耐，不得俯仰，蜷臥於床。
口乾口苦，水谷不思，大便乾秘，二三日始一行。望其面色萎黃，舌質帶青。觸之心下拒壓，腹不脹滿。切知脈象沉弦。
心胃痛，有九種。分別辨識，本例當屬血瘀為患。書謂：久痛人絡。久病宿瘀。仲聖雲：腹不滿，但自稱滿者，血瘀也。
治當寬中行氣，逐瘀導滯，擬小承氣東加味：枳實10g 川樸6g 川軍6g 桃仁10g 赤芍10g 鬱金10g 二劑
二診：服後痛益劇，隨之大便黑糞甚多，解後痛減乃至消失，胃納大增。自謂方葯價廉功巨集，遂信步來診。思胃為水谷之海。脾乃生化之臟，今瘀滯已盡，則宜健脾強胃，中土得健，坤德厚載，病從何來?擬參苓白朮散加三棱、莪術善後。
按語
胃潰瘍，服鹼性葯、解痙葯，疼痛一直不止，而活血化瘀得愈者何也？蓋其胃內壁破裂，脈絡損傷，溢血與食物凝集，宿佔於內，痹塞不通，故而疼痛。血為陰，故夜間尤痛。
本案針對痛位不移、拒壓、夜甚、舌暗四症，遵久痛入絡之說而予逐瘀導滯，非無的放矢也。用小承氣東加桃仁、赤芍、鬱金者，以瘀宿上腹也。若瘀在下腹，則用桃仁承氣湯以治，以下腹為至陰也。
學習經典
《傷寒論》第208條：陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然汗出者，此大便已鞭也，大承氣湯主之。若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與大承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。
《傷寒論》第209條：陽明病，潮熱，大便已硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之，若不轉矢氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也，欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之。不轉矢氣者，慎不可攻也。
《傷寒論》第213條：陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止，更莫再服。
《傷寒論》第214條：陽明病，譫語，發潮熱，脈滑而疾（一雲虛）者，小承氣湯主之；因與承氣湯一升，湯入腹轉運站矢氣者，更服一升；若不轉矢氣，勿更與之。明日不大便，脈反微澀者，裡虛者，為難治，不可更與承氣湯也。
《傷寒論》第250條：太陽病，若吐，若下，若發汗後，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之。
《傷寒論》第374條：下利，譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。
各家論述
《金鏡內台方議》：證屬陽明者，皆為可下也，若大滿、大實者，屬大承氣湯。今此大熱，大便硬，未至於大實，隻屬小承氣湯也。以大黃為君，而盪除邪熱；以枳實為臣，而破堅實；以厚樸為佐使，而調中除結燥也。
《醫方考》：邪在上焦則作滿，邪在中焦則作脹，胃中實則作潮熱，陽乘於心則狂，熱乾胃口則喘，枳、樸去上焦之痞滿，大黃盪胃中之實熱。此其裡證雖成，病未危急，痞、滿、燥、實、堅猶未全俱，以是方主之，則氣亦順矣，故曰小承氣。
《傷寒附翼》：夫諸病皆因於氣，穢物之不去，由於氣之不順、故攻積之劑，必用行氣之葯以主之，亢則害。承乃製，此承氣之所由。又病去而元氣不傷，此承氣之義也；大黃倍厚樸，是氣葯為臣，名小承氣。味少，性緩，製小，其服欲微和胃氣也，故名曰小。三物同煎，不分次第，而服隻四合，此求地道之通，故不用芒消之峻，且遠於大黃之銳矣，故稱為微和之劑。
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