01
點殺還是掃射？
對於一癌症患者，這是兩種治療手段。
點殺可以精準狙殺腫瘤細胞，而不傷及無辜，這種治療手段叫「靶向治療」，也是本文的主角。
早在1990年，人類基因計劃就正式啟動。中、美、英、法、德、日等6國科學家共同參與這一項目，搞清楚了人類所有基因的樣子和位置。
在此基礎上，科學家們又研究每一種疾病和某個或幾個基因的關係。
科學家發現，有些人之所以得癌症，是因為體內有這種癌症的易感基因。
比如乳腺癌，易感基因是「BRCA1」，57%有該基因突變的女性，會在70歲之前得上乳腺癌。
魔高一尺，道高一丈。科學家從易感基因入手，找出癌症患者體內的致癌位點，有針對性地設計藥物。
致癌位點可能是腫瘤細胞內部的一個蛋白分子，也可能是一個基因片段。藥物會特異性地「找到」致癌位點結合，發生作用後使腫瘤細胞死亡。 這種治療只會殺死特定的腫瘤細胞，而不會波及正常組織細胞，因此被稱為「靶向治療」。
02
子彈
用對了能「力挽狂瀾」，用錯了則「有害無益」
李醒亞，某醫院腫瘤內科副主任，主任醫師，教授，醫學博士，博士生導師，河南「肺癌多學科會診」發起人，長期從事腫瘤化療、分子靶向治療及綜合治療。
這個約30平方米的房間，是專家們集中頭腦風暴，是與「死神」戰鬥的指揮艙。
李醒亞教授詳細介紹了靶向治療的發展歷程——
2003年5月，美國食品藥品管理局（FDA）批準「易瑞沙」用於治療非小細胞肺癌。
這是最早的靶向藥物，當時的醫生並不知道究竟哪些患者對易瑞沙敏感，所以，幾乎所有的晚期非小細胞肺癌都在嘗試用「易瑞沙」。
可惜，除了極少數有明顯療效，絕大多數人服用後都沒有明顯效果。
2005年6月，美國食品藥品管理局收回了2年前的批示：不再允許「易瑞沙」應用於臨床。
巧的是，一份亞洲的臨床研究此時傳到美國：「易瑞沙」在相當比例的肺癌人群中顯示出卓越的療效。
專家非常納悶：為什麼易瑞沙對亞洲人有很好的療效，卻對歐美人群幾乎無效？
後來，研究者才發現：亞洲的不抽煙的女性肺腺癌患者服用「易瑞沙」後效果最好。
繼續研究發現，這些女性的體內有非常高的「表皮生長因子受體基因」（EGFR）的敏感突變存在。
「這說明，在服用『易瑞沙』前最好先做基因檢測，如裸體內發生EGFR基因敏感突變，就可以服用。」李醒亞教授特彆強調道。
隨後，靶向藥物「特羅凱」和我國自主研發生產的「凱美納」陸續上市。
最開始，臨床醫生向所有的「非小細胞肺癌」患者推薦，後來發現：只有肺腺癌、大細胞癌等類型的肺癌才有EGFR基因的敏感突變。
肺鱗癌沒有敏感突變，所以，臨床醫生便不再向肺鱗癌患者推薦靶向治療。
專註研判病例的李醒亞教授
李醒亞教授說，越來越多的證據表明：肺鱗癌以外的非小細胞癌，尤其是肺腺癌的EGFR基因檢測，是預測靶向藥物療效的可靠辦法。
「如果檢測出敏感突變，患者在服用『易瑞沙』這類藥物1~2周後，就能緩解癥狀、腫瘤標誌物下降。4周後複查CT，會發現腫瘤明顯減少。」
「相反，如果檢測時未發現基因突變，卻服用了這類靶向藥物，不僅沒有療效，還會延誤治療時機，純屬有害無益。」
03
開槍
流程嚴謹，先查基因，再用靶向葯
儘管基因檢測在肺癌治療中有關鍵作用，但這項技術一開始在中國開展得並不樂觀，只有15%的檢測率。
2013年，我去採訪李醒亞教授，他花了大量的時間幫我科普「基因檢測」的重要性。
那時候，基因檢測是一個「舶來品」，很多人壓根沒聽過。
儘管國內外的肺癌診斷和治療指南要求對肺的非鱗癌進行EGFR基因檢測，但當時國內很多醫生並不知道這一要求和檢測的重要性，自然就無法在臨床大規模開展。
「當時還有一個重要原因：基因檢測和靶向藥物都沒有進入醫保，並且只有EGFR突變的患者，才有『易瑞沙』可用。所以，即使患者自費做了基因檢測，結果只有兩個：一、沒查到突變基因；二、發現了突變基因，但相關的靶向藥物價格昂貴。這使很多肺癌患者望而卻步。」
多學科專家會診，讓治療更科學精準。
李醒亞教授說，以前，靶向藥物在日本也不能報銷，所以，當時的全民做基因檢測的人不足30%。後來，靶向藥物進入日本的醫保報銷範圍後，檢測率接近100%。
而6年後的今天，無論是醫生還是患者，都越來越認識到基因檢測的重要性。
04
錢事
藥品進醫保，有的患者吃藥每月不到500塊
最重要的是：去年，基因檢測已經進入醫保了；一代靶向藥物易瑞沙、特羅凱，二代靶向藥物阿法替尼，也隨之進入了醫保。對存在EGFR基因突變，患者每月隻用花500塊左右，就能吃上靶向葯，醫保報銷後，個人所花費的更少；
以前，只知道EGFR這一個基因的敏感突變有相應的靶向葯，如今已發現了9個致癌基因的一些改變都有相應的靶向藥物……
以前，Her2基因突變的患者，倒是有相對應的靶向葯，但效果一直不理想，通過進一步研究，如今的治療效果越發明顯；
以前，Met基因突變的患者，一直沒有特別好的辦法。如今，只要存在14外顯子突變，都有相對應的藥物可用……
以前，K-ras基因突變的患者，一直找不到相對應的靶向葯，但今年就找到了；
這是科技與死神的賽跑。有的患者扛過了一個時期，或許就能迎來全新的「救命葯」。
以EGFR突變的患者而言，以前，只有一代靶向葯易瑞沙、特羅凱、埃克替尼可用；近兩年，又開發出第二代靶向藥物阿法替尼、達克替尼；現在，第三代靶向葯奧西替尼也問世了……隨著研究如火如荼進展，更多的國產三代靶向葯也將陸續上市。
李醒亞教授說，醫生和患者都要樹立「基因檢測先行、藥物治療跟進」的正確的檢測治療順序。
05
射程
耐葯？從一開始制定治療方案就要想到的問題
然而，發現了基因突變，吃上了靶向葯，並不意味著從此高枕無憂。
因為所有人終將會面臨一個問題：耐葯。說白了，就是在某一個節點，吃靶向葯不再管用了。
怎麼辦？
1.發現肺癌，就要第一時間做基因檢測；
2.如果發現有基因突變，恭喜你，這說明能吃靶向藥物。但是，吃藥前，一定要提前評估，制定好治療方案。
也就是說，一開始就要選好吃什麼靶向葯，儘可能地將耐葯時間延遲。
李醒亞教授說，目前，基於大量臨床試驗的數據，對存在EGFR突變的患者而言，效果最好的可能方案是：一開始就吃上二代靶向葯如阿法替尼，耐葯後，再吃三代藥物奧西替尼。
多學科會診帶頭人李醒亞教授，正在盤算還有多少「武器」可用。
此外，靶向藥物聯合其他療法的治療方案，也為更多存在EGFR突變的肺癌患者帶來了希望。
日本有研究表明：「吉非替尼+化療」的聯合治療方案，能推遲耐葯的發生，患者的生存期也能明顯延長。
還有幾項臨床試驗是「特羅凱+貝伐珠單抗」的聯合療法，試驗表明：這種聯合使患者的疾病控制時間明顯延長。
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