阻擊糖尿病：未雨綢繆正當時！

長城會上，專家們探討了糖尿病前期人群（尤其是合併冠心病者）預防糖尿病的意義，並闡述了具有循證證據的阿卡波糖作為預防糖尿病的乾預藥物的重要價值。

來源 | 醫學界內分泌頻道

2018年10月11日，第29屆長城心臟病學會議、亞太心臟大會2018、國際心血管病預防與康復會議2018在北京國家會議中心拉開帷幕。糖尿病是心血管疾病的重要危險因素，糖尿病的積極預防對於心血管疾病防控具有重要的意義和影響。

本場會議主持人胡大一教授及潘長玉教授

在拜耳醫藥保健公司的衛星會上，中日友好醫院孫藝紅教授和北京大學第一醫院張俊清教授深入探討了糖尿病前期人群（尤其是合併冠心病者）預防糖尿病的意義，並闡述了具有循證證據的阿卡波糖作為預防糖尿病的乾預藥物的重要價值。

歐洲心臟調查顯示，31%的冠心病患者合併糖尿病，而在無糖尿病史的患者中58%被檢測出糖代謝異常¹。中國心臟調查表明，冠心病合併糖代謝異常患病率為76.9%²。冠心病遇上糖尿病的幾率很大，孫藝紅教授將這比喻為「臨床致命的相會」。

孫藝紅教授

伴有糖尿病的冠心病患者，其病變通常累及多支血管，且血管上病變的瀰漫程度更為嚴重³。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者經皮冠脈穿刺術(PCI)術後主要不良心血管事件發生率及心血管死亡率顯著增加⁴。孫藝紅教授解釋說，「糖」心風暴形成的土壤，在於高血糖促進氧化應激及減少NO作用、炎症作用改變高凝狀態，誘導血管內皮的損傷，導致動脈粥樣硬化斑塊形成⁵。而且，糖尿病患者斑塊中的新生血管顯著更多，會加重炎症和斑塊活動，最終發生心血管事件^6,7。令人擔憂的是，糖尿病前期在大血管疾病的患者中已普遍持續存在⁸。 糖耐量異常(IGT) 已成為心血管疾病風險快速上升的「轉捩點」。一項納入連續接受冠狀動脈造影或確診冠心病的1046例患者回顧性研究提示，IGT與冠狀動脈硬化顯著獨立相關⁹。一旦IGT進展為糖尿病，心血管事件風險翻倍，且進展越快，風險越高¹⁰，也使冠心病的治療變得更加複雜。因此，必須未雨綢繆，防微杜漸，在心血管疾病患者中重視糖尿病的篩查、預防和控制。《心血管內科糖代謝異常早期篩查及管理專家共識》建議，如心內科患者符合：年齡≥45歲、超重、糖尿病家族史、妊娠糖尿病史、曾被診為糖尿病前期中任何一個條件，應進行血糖代謝異常的進一步篩查如OGTT¹¹。在糖尿病階段進行的強化降糖乾預，不一定帶來心血管獲益^12,13。 對於心血管獲益的關注，有必要提前至糖尿病前期。

多中心、雙盲、安慰劑對照、隨機試驗STOP-NIDDM研究納入了1429例IGT患者，其中714例接受阿卡波糖治療。結果顯示，阿卡波糖(100mg)延緩無冠心病史的IGT患者進展為糖尿病，降低心血管事件風險¹⁴。
ACE研究也表明，在生活方式乾預基礎上，伴有冠心病的IGT患者接受阿卡波糖治療3年，新發糖尿病風險降低18%，不影響再發心血管事件風險，且有減少心血管死亡的趨勢¹⁵。
有研究證明，阿卡波糖治療可改善血管內皮功能、炎症反應和頸動脈斑塊的穩定^16,17。

守住冠心病患者糖代謝的第一道防線，心內科和內分泌科具有相同的使命。阿卡波糖延緩糖代謝異常及動脈粥樣硬化進展，助力糖尿病預防和心血管風險管理。

一開場，張俊清教授就闡述了糖尿病前期帶來的巨大挑戰。第八版國際糖尿病聯盟(IDF)地圖顯示，糖尿病前期患病率與糖尿病患病率相當，在非洲和美洲地區，前者甚至已超越後者¹⁸，中國約1/3成人處於糖尿病前期狀態^19,20,21。

張俊清教授

大慶研究顯示，IGT如不乾預，進展為糖尿病風險很高²²。早在糖尿病前期, 心血管疾病發生風險增加13%，微血管併發症風險也已增加^24,25。以上提示 應儘早將糖尿病前期作為乾預節點。國內外研究均表明，生活方式乾預可顯著降低糖尿病發病風險及其血管併發症的發生風險^22,26,27。然而，芬蘭PDS研究顯示，強化生活方式乾預情況下達到減重和飲食控制目標的患者仍不足50%²⁸；美國DPP研究同樣提示，強化生活方式乾預的減重目標難以維持，80%體重在5年內恢復²⁹，其有效性會隨著時間的推移而下降³⁰，直接醫療花費昂貴³¹。總之，強化生活方式乾預「知易行難」，它的效果在真實世界中值得進一步探索。那麼，使用藥物乾預對於糖尿病前期患者的效果如何？阿卡波糖延緩碳水化合物吸收而降低餐後血糖，節約餐後胰島素分泌，改善β細胞功能，安全性良好³²。ACE研究證實，在生活方式乾預基礎上，阿卡波糖能進一步降低新發糖尿病風險¹⁵。

糖尿病前期的藥物乾預，在國內外權威指南的推薦更積極：

2018年美國臨床內分泌醫師協會(AACE)/美國內分泌學院(ACE)指南建議糖尿病前期患者在生活方式基礎上添加藥物治療，如阿卡波糖等低風險藥物³³。從2007年「藥物乾預糖尿病前期證據不充分」到 2018年「糖尿病前期患者推薦藥物乾預預防糖尿病」^34,35，美國糖尿病學會(ADA)指南的變化顯示出藥物乾預需更積極、時機更前沿的一面。2017年《中國2型糖尿病防治指南》則首次建議糖尿病前期個體在強化生活方式乾預6個月效果不佳且合併其他危險因素者，可考慮藥物乾預，而阿卡波糖在糖尿病前期人群中長期應用的安全性證據較為充分³⁶。總結

全球糖尿病前期患病率居高不下，患者進展為糖尿病的風險和心血管風險較高。一旦IGT進展為糖尿病, 心血管事件風險翻倍。因此必須防微杜漸，未雨綢繆，儘早對糖尿病前期進行乾預。生活方式乾預在糖尿病前期的管理中重要且有效，但知易行難。藥物乾預降低風險，具備臨床可操作性，在指南中的推薦日趨積極。作為中國唯一具有IGT適應證的口服降糖葯，阿卡波糖降低糖尿病發生風險及心血管事件風險，安全可靠，是IGT人群優選的降糖藥物。

參考文獻

1. Bartnik M, Rydén L, Ferrari R, et al. The prevalence of abnormal glucose regulation inpatients with coronary artery disease across Europe. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J. 2004, 25(21): 1880-90.

2. 中國心臟調查組. 中國住院冠心病患者糖代謝異常研究——中國心臟調查. 中華內分泌代謝雜誌, 2006, 22(1): 7-10.

3. David H，Fitchett, Milan Gupta, Michael E. Farkouh, et al. Coronary Artery Revascularization in Patients With Diabetes Mellitus. Circulation, 2014, 130: e104-e106.

4. Billinger M, R?ber L, Hitz S, et al. Long-term clinical and angiographic outcomes of diabetic patients after revascularization with early generation drug-eluting stents. American Heart Journal, 2012, 163(5): 876-886.

5. Paneni F, Beckman JA, CreagerMA, et al. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: part I. Eur Heart J, 2013, 34(31): 2436-43.

6. Purushothaman K, Purushothaman M, Muntner P, et al. Inflammation, neovascularization and intra-plaque hemorrhage are associated with increased reparative collagen content: Implication for plaque progression in diabetic atherosclerosis. Vascular Medicine, 2011, 16(2): 103.

7. Hayden M R, Tyagi S C. Vasa vasorum in plaque angiogenesis, metabolic syndrome, type 2 diabetes mellitus, and atheroscleropathy: a malignant transformation. Cardiovascular Diabetology, 2004, 3(1): 1.

8. Kleinherenbrink W, Osei E, den Hertog HM, et al. Prediabetes and macrovascular disease: Review of the association, influence on outcome and effect of treatment. Eur J Intern Med, 2018, 55: 6-11.

9. Saely C H, Drexel H, Sourij H, et al. Key role of post challenge hyperglycemia for the presence and extent of coronary atherosclerosis: anangiographic study. Atherosclerosis, 2008, 199(2): 317-322.

10. Li G, Zhang P, Wang J, et al. The long-term effect of lifestyle interventions toprevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet, 2008, 371(9626):1783-1789.

11. 心血管內科糖代謝異常早期篩查及管理專家組. 心血管內科糖代謝異常早期篩查及管理專家共識. 中華內科雜誌, 2012, 51(7): 574-578.

12. Patel A, Mae Mbaon S, Chalmers J, et al. The ADVANCE collaboartive gorup. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2diabetes. N Engl J Med, 2008, 358: 2560-72.

13. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al. Theaction to control cardiovascular risk in diabetes study group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008, 358: 2545-2559.

14. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, et al. Acarbose for prevention of type 2diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial. Lancet, 2002, 359(9323):2072-7.

15. Holman R R, Coleman R L, ChanJ, et al. Effects of acarbose on cardiovascular and diabetes outcomes in patients with coronary heart disease and impaired glucose tolerance (ACE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol, 2017, 5(11): 877-886.

16. Node K, Inoue T. Postprandial hyperglycemia as anetiological factor in vascular failure. Cardiovascular Diabetology, 2009, 8(1):23.

17. Hirano M, Nakamura T, Obata JE, et al. Early improvement in carotid plaque echogenicity by acarbose in patients with acute coronary syndromes. Circ J. 2014, 76: 1452-60.

18. IDF. 全球糖尿病地圖（第8版）, 2017年.

19. Xu Y, Wang L, He J, et al. Prevalence and control of diabetes in Chineseadults. JAMA, 2013, 310(9): 948-959.

20. Brannick B, Wynn A, Dagogo-Jack S. Prediabetes as atoxic environment for the initiation of microvascular and macrovascular complications. Experimental Biology & Medicine, 2016, 241(12):1323-31.

21. Mainous A G, Tanner R J, Baker R, et al. Prevalenceof prediabetes in England from 2003 to 2011: population-based, cross-sectionalstudy. Bmj Open, 2014, 4(6): e005002.

22. Guangwei Li, Ping Zhang, Jinping Wang, et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent Diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet, 2008,371: 1783-89.

23. Defronzo R A, Eldor R, Abdulghani M. Pathophysiologic Approach to Therapy in Patients With Newly Diagnosed Type 2Diabetes. Diabetes Care, 2013, 36 Suppl 2(Supplement_2): S127-38.

24. Huang Y, Cai X, Mai W, et al. Association between prediabetes and risk of cardiovascular disease and all cause mortality: systematic review and meta-analysis. Bmj, 2016, 355: i5953.

25. Plantinga L C, Crews D C, Coresh J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in US adults with undiagnosed diabetes or prediabetes. Clinical Journal of the American Society of Nephrology Cjasn, 2010, 5(4): 673-682.

26. Bonora E. Reduction in the incidence of type 2 diabetes mellitus with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med, 2002,346(6): 393-403.

27. Gong Q, Gregg E W, Wang J, et al. Long-term effects of a randomised trial of a 6-year lifestyle intervention in impaired glucose tolerance on diabetes-related microvascular complications: the China Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Diabetologia, 2011, 54(2): 300-307.

28. Tuomilehto J, Lindstr?m J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med, 2001, 344(18): 1343-50.

29. Leibel R L, Seeley R J, DarsowT, et al. Biologic Responses to Weight Loss and Weight Regain: Report From an American Diabetes Association Research Symposium. Diabetes, 2015, 64(7): 2299-309.

30. Group D P P, Knowler W C, Fowler S E, et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet, 2009, 374(9702):1677-1686.

31. Group D P P. Long-term safety, tolerability, and weight loss associated with metformin in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Diabetes Care, 2012, 35(4): 731-7.

32. Yang W, Liu J, Shan Z, et al. Acarbose compared with metformin as initial therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: an open-label, non-inferiority randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014, 2(1):46-55.

33. Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. CONSENSUS STATEMENT BYTHE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OFENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM – 2018 EXECUTIVE SUMMARY. Endocr Pract, 2018, 24(1):91-120.

34. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2007. Diabetes Care, 2007,30(suppl 1): S4-S41.

35. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2018. Diabetes Care, 2018,41(suppl 1): S1-S159.

36. 賈偉平，陸菊明，紀立農，等. 中國2型糖尿病防治指南（2017版）. 中華糖尿病雜誌,2018, 10(1): 4-67.