脊柱結核如何鑒別診斷？如何區分脊柱結核與脊柱腫瘤？

隰建成，男，北京解放軍三0九醫院全軍骨科中心脊柱微創外科主任，副主任醫師。擅長：中西醫結合手法及微創手術治療頸肩腰腿痛疾病。

骨與關節結核在生活貧困時期比較常見，隨著生活水準的提高，抗結核藥物的出現以及科學技術的進步，骨與關節結核的發病率明顯下降。但是近年來，由於人口數量的快速增長，流動人口的大量增加以及耐葯菌的出現，骨與關節結核的發病率有回升的趨勢，而我國是全球結核病高發國家之一。而脊柱結核發病率佔骨與關節結核的首位，約佔50％，絕大多數發生於椎體。其中腰椎結核發生率最高，其次是胸椎、頸椎。兒童、成人均可發生。根據病史、癥狀、體征、實驗室與影像學檢查，典型病例診斷不難，但由於脊柱結核的臨床表現與一些其他疾病常有相似之處，因此常常需要和如下的脊柱其他疾病相鑒別。

強直性脊柱炎多數有骶髂關節炎，癥狀以後背疼痛為主。X線檢查看不到骨破壞與死骨，脊柱呈「竹節」樣改變。胸椎受累後會出現胸廓擴張受限、呼吸困難等臨床表現，血清HLA-B27檢查多為陽性。另外，其沒有脊柱結核的全身中毒癥狀，如午後低熱、盜汗、疲倦、消瘦、食慾下降等。

強直性脊柱炎MRI表現（圖片來源於《外科學人衛版（第九版）》）

化膿性脊柱炎發病急，有高熱及明顯疼痛，體溫常持續升高，進展很快，多見於腰椎。早期血培養可檢出致病菌。X線表現進展快，病變累及2個椎體和椎間盤時，椎間隙常變窄，椎體邊緣增生及相鄰椎體融合。依據全身中毒表現、實驗室檢查分離出化膿性致病菌即可確診。

圖片來源於《外科學人衛版（第九版）》

腰椎間盤突出症沒有結核全身中毒癥狀，常有下肢神經根受壓癥狀，出現腰痛及坐骨神經痛，咳嗽時疼痛加重，患側直腿抬高試驗陽性但是患者血沉和體溫均正常。X線平片上無骨質破壞，可見腰椎側彎，生理前凸減少或消失，CT、MRI檢查可發現突出的椎間盤髓核壓迫硬膜囊或神經根。

圖片來源於《外科學人衛版（第九版）》

脊柱退行性病變常表現為患處慢性疼痛或有所屬神經根受累表現，體溫和血沉正常，無結核中毒表現。X線平片可以看到椎間隙狹窄，鄰近椎體上、下緣硬化發白或有唇樣增生改變，椎旁無軟組織改變。

另外，在鑒別診斷中最重要的就是脊柱結核與脊柱腫瘤的區別，因為兩者的治療完全不同，如果將腫瘤誤診為結核，耽誤了腫瘤的治療，那麼將會產生嚴重不良後果。那麼該如何鑒別脊柱結核與腫瘤呢？

首先，我們需要了解到最關鍵的檢查就是病理活檢，即使影像學檢查高度提示是脊柱腫瘤，也要等拿到病理檢查結果後才能確診。

然後在臨床表現上，兩種疾病的臨床表現大多為腰背痛、肢體放射痛、低熱、畏寒、納差、消瘦等非特異性癥狀。而脊柱結核好發部位為腰椎、胸椎、頸椎，病變常發生在椎間隙，少數病變發生在椎體中央，且好發於青少年。常有午後低熱、食慾減退、消瘦、盜汗、貧血等結核全身中毒癥狀，兒童常伴有夜啼、獃滯或急躁的表現。脊柱結核疼痛的性質為鈍痛，休息後可減輕，勞累後加重，咳嗽，打噴嚏都可加重疼痛，同樣也會在相應的病變位置出現姿勢異常的情況，會出現明顯的壓痛、叩擊痛。有些患者還會出現膿腫，脊柱活動受限等臨床表現。而脊柱腫瘤多見於老年人，可出現與腫瘤有關的疼痛和機械性疼痛，主要表現在夜間痛或者清晨痛，並且一般在白天因活動而緩解，這種疼痛可能是炎性介質或腫瘤牽張椎體的骨膜所致。

圖片來源於《外科學人衛版（第九版）》

脊柱結核與脊柱腫瘤常在影像學上有不同表現，有助於我們對此加以區分。脊柱結核影像學表現特點為椎間隙變窄、相鄰椎體骨質破壞，周圍出現膿腫、死骨、部分病人出現竇道，骨質破壞特點為蟲蝕樣、骨質破壞的同時周邊骨質有硬化。也就是說如果病灶侵襲破壞椎間隙，並常有椎旁膿腫，則常考慮為脊柱結核。而病灶沿椎弓根侵犯，椎間隙高度正常，則大致判斷為脊柱腫瘤。

脊柱腫瘤影像學表現

總之，每一位懷疑有脊柱結核的患者，都應該及時到醫院接受脊柱結核的鑒別診斷，及早得到確診。而且要儘早排除脊柱腫瘤的診斷，以免誤診，耽誤治療。

專家簡介

隰建成，男，解放軍總醫院第八醫學中心（原三0九醫院）全軍骨科中心脊柱微創外科主任，副主任醫師，301醫院醫學博士，技術6級，德國基爾市阿爾博特大學醫學院訪問學者。

現為中國醫師協會脊柱微創專業委員會委員

中國康復醫學會脊柱脊髓專業委員會微創脊柱學組委員

中國中西醫結合學會骨科專業委員會脊柱內鏡學組委員

北京中西醫結合學會脊柱微創專業委員會副主任委員

中國人民解放軍科學技術委員會骨科專業委員會脊柱微創學組委員

國際矯形外科學會（SICOT)會員

世界中醫藥聯合會骨科專業委員會常務理事

近年來，多次於國際、國內、軍內會議上做大會發言或主持，目前以第一作者發表脊柱微創相關學術論文20餘篇、SCI論文3篇，獲得軍隊醫療成果獎3項。

擅長：應用脊柱微創技術治療頸肩腰腿痛疾病，包括：

腰椎間盤突出症、

腰椎管狹窄症、

脊柱感染(含結核)、

頸椎病、

開放術後複發的腰椎間盤突出及鄰近間盤退變、

脊柱腫瘤、

脊柱骨折

（尤其在脊柱感染性疾病(含脊柱結核)的微創手術方面，積累了豐富的經驗。）