藥物療效及安全，始終是臨床關注的重點。
記者｜小飛俠
來源｜醫學界內分泌頻道
2型糖尿病（T2DM）合併血脂異常，進一步增加大血管和微血管併發症風險。此外，治療T2DM常用的胰島素存在眾多隱患，如血糖達標率不理想、反覆低血糖、體重增加等。如何製訂合理調脂、平穩降糖的方案，成為臨床關注的問題。
8月23日，在中華醫學會內分泌學年會（2018CSE）舉辦現場杭州，大會特設「佳維樂專場」，由北京大學第三醫院洪天配教授擔任主席，海軍軍醫大學第一附屬醫院鄒大進教授和上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院王衛慶教授從糖尿病綜合管理的角度，共同探討了上述議題。
圖1 北京大學第三醫院洪天配教授
01
安全調脂，要選對藥物和劑量！
鄒大進教授在《中國2型糖尿病合併血脂異常防治專家共識（2017修訂版）解讀》演講中，介紹了T2DM與心血管疾病（CVD）的密切關係及指南推薦的降脂藥物選擇方案。
圖2 海軍軍醫大學第一附屬醫院鄒大進教授
CCMR-3B研究顯示，我國有42%的T2DM患者合併血脂異常，其中僅有55%的患者接受了調脂治療，4項指標均達標的患者比例僅為12%，其結果不容樂觀[1]。鄒大進教授指出，T2DM合併血脂異常，可進一步增加患者的心血管疾病風險——高血脂是大動脈的「主攻手」，高血糖是「幫凶」。針對這類患者，鄒教授建議臨床醫師重視血脂管理，即對於糖化血紅蛋白（HbA1c，A）、血壓（Blood Pressure，B）和膽固醇（Cholesterol，C）的重視程度，應從既往的A、B、C轉為C、B、A。
生活方式乾預是T2DM患者血脂管理的基礎，但降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）需加用他汀類等降脂藥物治療。鄒教授在介紹2017年版共識時重點提到2點推薦：1、中等強度他汀可使LDL-C水準降低30%~50%，是可選的降膽固醇治療藥物（推薦；A級證據）。2、他汀與非諾貝特聯用，可進一步改善血脂譜、顯著提高血脂達標率，且耐受性良好（圖3）。[2]
圖3 該研究評估氟伐他汀聯合非諾貝特治療T2DM合併冠狀動脈性心臟病患者的療效和安全性[3]
在他汀類藥物的選擇上，鄒大進教授提到一項共納入471250例無糖尿病患者的META分析研究（圖4），結果提示與普伐他汀相比較，阿托伐他汀、辛伐他汀與新發糖尿病風險增加顯著相關，而氟伐他汀則無顯著性差異，即氟伐他汀新發糖尿病風險最低[4]。
圖4 該研究旨在分析他汀對患者新發糖尿病風險的影響
在另一項META分析中，高劑量他汀治療比中等劑量他汀增加新發糖尿病的風險12%[5]，鄒大進教授建議針對T2DM合併血脂異常的一般患者使用中等強度他汀。
鄒大進教授最後總結：改善T2DM 伴血脂代謝異常患者臨床預後的關鍵，是遵循專家共識中血脂異常的個體化處理原則，選用合適的調脂藥物、劑量及療程。氟伐他汀可全面改善血脂，而且新發糖尿病風險低，是T2DM合併血脂異常患者的佳選。
02
「維胰聯合」，強效、安全、平穩降糖！
隨著T2DM 病程的進展，胰島素治療可能是最主要的控制血糖措施[6]。但是單純胰島素的應用並沒有使達標率顯著提高[7]，而且容易出現如血糖達標率不理想、反覆低血糖、體重增加等問題[8,9]。因此，國內外指南均推薦胰島素控制不佳時可聯合口服降糖葯，以減少單用胰島素的不良風險[10]。
在口服降糖葯中，DPP-4抑製劑因其3大優勢被多個國際指南推薦為較為理想的聯用藥物：顯著降低血糖、不明顯增加體重、低血糖風險低[10]。2017年，DPP-4抑製劑代表藥物之一維格列汀又獲新適應證：當穩定劑量的胰島素不能有效控制血糖時，本品可與胰島素（合用或不合用二甲雙胍）聯合使用。
圖5 維胰聯合——建立降糖新方案
就作用機制而言，維格列汀聯合胰島素能夠通過「內促外補」的兩大作用，改善患者血糖——內促：增加內源性GLP-1和GIP水準，刺激β細胞分泌胰島素；低血糖時促進α細胞分泌胰高糖素，低血糖風險小；外補：外源性補充胰島素，迅速降低血糖（圖5）。據悉，維格列汀是首批獲得聯合胰島素適應證的DPP-4抑製劑[11]。
在會議現場，王衛慶教授在《維胰聯合，內外兼修維格列汀聯合胰島素循征之旅》演講中對該方案的權威中國證據及安全性進行了詳細闡述。
圖6 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院王衛慶教授
[12]
該研究為多中心、雙盲、安慰劑對照臨床研究，納入293例接受胰島素聯合/不聯合二甲雙胍穩定治療至少12周的T2DM患者，1:1均分至維格列汀組（維格列汀＋胰島素±二甲雙胍）和安慰劑組。經24周治療觀察，研究共得到3點主要結論：
1．在總體人群中，維格列汀組治療能顯著降低HbA1c達1.08%，血糖達標率（HbA1c﹤7%）達23.6%，均顯著優於對照組（HbA1c平均變化值0.36%，達標率11.2%）。在中國人群亞組中，維格列汀組治療降低HbA1c達0.79%，血糖達標率（HbA1c﹤7%）達19.8%，與對照組相比，降糖效果顯著。（圖6-1，6-2）
圖6-2：與對照組相比，維胰聯合組顯著提高降糖達標率
2. 維格列汀組不增加低血糖事件發生率，其平均低血糖發生率為2.7%，低於對照組5.4%。王衛慶教授在演講中指出，這可能是因為維格列汀改善β細胞、α細胞功能，使得其在有效降低HbA1c的同時還能減少低血糖發生率。（圖7）
圖7：與對照組相比，維胰聯合組不增加低血糖事件發生率
3. 維格列汀組不良反應及嚴重不良反應的發生率低於安慰劑組，同時，和安慰劑相比，不增加體重。
除此之外，眾多國際研究表明，「維胰聯合」還能夠顯著增加體內胰島素分泌[13]，改善血糖波動並降低血糖變異性[14,15]，從而減少外用胰島素的使用劑量和次數[16]（圖8）。
圖8 與對照組*相比，維胰聯合減少胰島素使用劑量和次數
最後，王衛慶教授還介紹了一項全球多中心為期24周的雙盲、隨機、安慰劑對照研究，結果提示「維胰聯合」方案，除了能強化血糖控制但不增加低血糖風險、且不增加體重等優勢外，還有額外獲益，能顯著降低血脂[17] 。
洪天配教授對此次會議報告和討論進行了總結：維胰聯合顯著降低HbA1c，不增加低血糖風險和體重，不增加不良反應事件發生率；增加胰島素分泌率，減少胰島素使用劑量和次數，降低血糖波動幅度，是胰島素治療不佳時聯合用藥的理想之選。我們期待「維胰聯合」方案在臨床實踐中得到廣泛應用，造福更多T2DM患者。
會議現場
參考文獻：
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