重磅！2018年中國高血壓防治指南修訂版（徵求意見稿）發布，先睹為快！

9月20日，高血壓領域的奧林匹克盛會、第27屆國際高血壓學會科學會議（ISH 2018）在北京國際會議中心拉開帷幕。今天下午，《中國高血壓防治指南2018年修訂版（徵求意見稿）》發布。

在「2018中國高血壓防治指南解讀專場會」上，多位參與指南編寫和討論的專家，對新版指南的主要內容進行了介紹和解讀。

高血壓的診斷評估、分類與分層

1．診斷性評估

內容包括三個方面：（1）確立高血壓診斷，確定血壓水準分級；（2）判斷高血壓的原因，區分原發性或繼發性高血壓；（3）尋找其他心腦血管危險因素、靶器官損害及相關臨床情況，從而做出高血壓病因的鑒別診斷和評估患者的心腦血管疾病風險程度，指導診斷與治療。

2．分類與分層

新版指南中，高血壓的定義不變，即：在未使用降壓藥物的情況下，診室SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg。

根據血壓升高水準，將高血壓分為1級、2級和3級。根據血壓水準、心血管危險因素、靶器官損害、臨床併發症和糖尿病進行心血管風險分層，分為低危、中危、高危和很高危4個層次。

表1 高血壓的分類

備註：當SBP和DBP分屬於不同級別時，以較高的分級為準。

3．血壓測量

診室血壓是我國目前臨床診斷高血壓、進行血壓水準分級以及觀察降壓療效的常用方法；有條件者應進行診室外血壓測量，用於診斷白大衣性高血壓及隱匿性高血壓，評估降壓治療的療效，輔助難治性高血壓的診治。

動態血壓監測可評估24 h血壓晝夜節律、體位性低血壓、餐後低血壓等；家庭血壓監測還可輔助調整治療方案，基於互聯網的遠程實時血壓監測是血壓管理的新模式。

精神高度焦慮的患者，不建議頻繁自測血壓。

表2 不同血壓測量方法對應的高血壓診斷標準

4．高血壓患者心血管危險分層指標變化

? 增加130～139/85～89 mmHg範圍，列入危險分層表；

? 將糖尿病區分為無併發症的糖尿病和有併發症的糖尿病；

? 疾病史增加了CKD，並按照CKD 3期和CKD 4期進行了區分。

表3 高血壓患者的心血管風險分層

5．影響高血壓患者心血管預後的重要因素

? 包括高血壓（1～3級）、男性＞55歲或女性＞65歲、吸煙或被動吸煙、糖耐量受損和（或）空腹血糖異常、血脂異常、早發心血管疾病家族史（一級親屬發病年齡＜50歲）、腹型肥胖或肥胖、高同型半胱氨酸血症；

? 將房顫列入伴隨的心臟疾病（新增）；

? 將糖尿病分為新診斷與已治療但未控制兩種情況，分別根據血糖（空腹與餐後）與糖化血紅蛋白的水準診斷；

? 將心血管危險因素中高同型半胱氨酸血症的診斷標準改為≥15 μmol/L，高同型半胱氨酸血症是腦卒中發病危險因素；

高血壓的治療目標

1．根本目標和治療原則

高血壓治療的根本目標是降低發生心、腦、腎及血管併發症和死亡的總危險。降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身。

在改善生活方式的基礎上，應根據高血壓患者的總體風險水準決定給予降壓藥物，同時乾預可糾正的危險因素、靶器官損害和並存的臨床疾病。

在條件允許的情況下，應採取強化降壓的治療策略，以取得最大的心血管獲益。

2．降壓目標

（1）一般高血壓患者

一般高血壓患者應降至<140/90 mmHg（Ⅰ，A）；能耐受和部分高危及以上的患者可進一步降低至<130/80 mmHg（Ⅰ，A）。可以理解為，雙目標，分階段，兩步走。

（2）老年高血壓

65～79歲的老年人，首先應降至<150/90 mmHg，如能耐受，可進一步降至<140/90 mmHg（Ⅱa，B）；≥80歲的老年人應降至<150/90 mmHg（Ⅱa，B）。

（3）特殊患者

? 妊娠高血壓患者<150/100 mmHg（IIb，C）；

? 腦血管病患者：病情穩定的腦卒中患者為<140/90 mmHg（IIa，B），急性缺血性卒中並準備溶栓者＜180/110 mmHg；

? 冠心病患者<140/90 mmHg（I，A），如果能耐受可降至<130/80 mmHg（IIa，B），應注意DBP不宜降得過低（IIb，C）；

? 一般糖尿病患者的血壓目標<130/80 mmHg（IIa，B），老年和冠心病<140/90 mmHg；

? 慢性腎臟病患者：無蛋白尿<140/90 mmHg（I，A），有蛋白尿<130/80 mmHg（IIa，B）；

? 心力衰竭患者<140/90 mmHg（I，C）。

3．降壓治療策略

降壓達標的方式：除高血壓急症和亞急症外，對大多數高血壓患者，應根據病情，在4～12周內將血壓逐漸降至目標水準（Ⅰ，C）。

降壓藥物治療的時機：在改善生活方式的基礎上，血壓仍≥140/90 mmHg和（或）高於目標血壓的患者應啟動藥物治療（Ⅰ，A）。

降壓藥物治療的時機取決於心血管風險水準：

? 高危和很高危的患者，應及時啟動降壓藥物治療，並對並存的危險因素和合併的臨床疾病進行綜合治療；

? 中危患者，可觀察數周，評估靶器官損害，改善生活方式，如血壓仍不達標，則應開始藥物治療；

? 低危患者，可對患者進行1～3個月的觀察，密切隨診，儘可能進行診室外血壓監測，評估靶器官損害，改善生活方式，如血壓仍不達標，則應開始藥物治療。

降壓藥物治療策略

1．降壓藥應用的基本原則

? 常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥，建議根據特殊人群的類型、合併症選擇針對性的藥物，進行個體化治療。

? 應根據血壓水準和心血管風險選擇初始單葯或聯合治療。

? 一般患者採用常規劑量，老年人及高齡老年人初始治療時通常採用較小的有效治療劑量；根據需要，可考慮逐漸增加至足劑量。

? 優先使用長效降壓藥物，以有效控制24h血壓，更有效預防心腦血管併發症發生。

? 對血壓≥160/100 mmHg、高於目標血壓20/10 mmHg的高危患者或單葯治療未達標的高血壓患者，應進行聯合降壓治療（Ⅰ，C），包括自由聯合或單片復方製劑。

? 對血壓≥140/90 mmHg的患者，也可起始小劑量聯合治療（Ⅰ，C）。

2．強化降壓理念與措施

? 對心血管高危風險患者，血壓降至130/80 mmHg可有益；

? 對血壓≥140/90 mmHg者，可開始小劑量聯合治療；

? 對一般高血壓患者初始用常規劑量降壓藥，降壓目標<140/90 mmHg，若能耐受，部分可降至130/80 mmHg左右；

? 積極聯合治療。

相關危險因素的處理

1．血脂異常

高血壓伴血脂異常患者，應在治療性生活方式改變的基礎上，積極降壓治療，適度降脂治療。

對ASCVD風險低、中危患者，當嚴格實施生活方式乾預6個月後，血脂水準不能達到目標值者，則考慮藥物降脂治療。對ASCVD風險中危以上的高血壓患者，應立即啟動他汀治療。採用中等強度他汀類藥物治療（I，A），必要時採用聯合降膽固醇藥物治療。

一級預防：高血壓合併≥1種代謝性危險因素或靶器官損害，應使用他汀類藥物進行心血管疾病的一級預防；高血壓患者應用他汀類藥物作為一級預防，可採用低強度他汀，如合併多重危險因素（≥3個）或靶器官損害嚴重，可使用中等強度他汀。

二級預防：高血壓合併臨床疾病（包括心、腦、腎、血管等），應使用他汀類藥物進行二級預防；高血壓患者應用他汀類藥物作為二級預防，初始治療使用中等強度他汀，必要時使用高強度他汀或他汀聯合其他降脂藥物治療（特異性腸道膽固醇吸收抑製劑）。

2．缺血性心腦血管疾病

高血壓伴有缺血性心腦血管病的患者，推薦進行抗血小板治療（I，A）。

二級預防：高血壓合併ASCVD患者，需應用小劑量阿司匹林（100 mg/d）進行長期二級預防；合併血栓症急性發作，如ACS、缺血性卒中或TIA、閉塞性周圍動脈粥樣硬化症時，應按照相關指南推薦使用阿司匹林聯合一種P2Y12受體抑製劑，包括氯吡格雷和替格瑞洛。

一級預防：抗血小板治療對心腦血管疾病一級預防的獲益主要體現在高危人群，例如高血壓伴糖尿病、高血壓伴CKD、50～69歲心血管高風險者。可用小劑量阿司匹林（75～100 mg/d）進行一級預防；阿司匹林不耐受可應用氯吡格雷75 mg/d代替。

3．糖尿病/高血糖

血糖控制目標：HbA1c＜7%；空腹血糖4.4～7.0mmol/L；參後2h血糖或高峰值血糖＜10.0 mmol/L。易發生低血糖、病程長、老年人、合併疾病或併發症多的患者，血糖控制目標可適當放寬。

4．房顫

易發生房顫的高血壓患者（如合併左房增大、左心室肥厚、心功能降低），推薦RAS抑製藥物（尤其是ARB）以減少房顫的發生（IIa，B）。具有血栓栓塞危險因素的房顫患者，應按照現行指南進行抗凝治療（I，A）。

由於節律不整，房顫患者血壓測量易出現誤差，建議採用3次測量的平均值；有條件的情況下，可以使用能夠檢測房顫的電子血壓計。

5．多重危險因素

高血壓伴多重危險因素的管理中，生活方式乾預是心血管疾病預防的基礎；建議高血壓伴高同型半胱氨酸水準升高的患者適當補充新鮮蔬菜水果，必要時補充葉酸（IIa，B）。

關於《中國高血壓防治指南2018年修訂版》的精彩內容，醫脈通將進行持續報導，歡迎關注！