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5大新增內容,2018中國高血壓防治指南搶先看!

自2015年我國專家組啟動新版指南的修訂工作以來,《2018中國高血壓防治指南》歷經多次討論和修訂。指南尚未正式發布,8月2日上午,在2018中國心臟大會(CHC)上,國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外醫院王文教授介紹了新版指南修訂研討的熱點內容,包括降壓目標以及指南新增內容。

王文教授介紹,FEVER研究和CSPPT研究顯示,我國高血壓患者發生腦卒中與發生心梗的比例為5:1;我國71%的腦卒中和54%的心梗死亡與高血壓有關。因此,治療高血壓的主要目標是預防腦卒中。

高血壓治療的中國證據

近期的大規模隨機對照臨床試驗與註冊研究包括CHIEF、CSPPT、CHINOM、FEVER等。中國大型隨機降壓試驗證據包括CNIT、STONE、Syst-China、HOT-CHINA、FEVER和PATS等。

CHIEF研究顯示,初始小劑量聯合治療可明顯提升高血壓達標率;與未達標患者相比,達標患者的心血管事件(非致命卒中、心梗、心血管死亡)風險明顯下降;血壓<130/80 mm Hg的患者,其心血管事件風險進一步降低。

FEVER研究也證實,血壓早期達標(1個月)可顯著降低心血管事件和全因死亡風險。

CSPPT研究是中國腦卒中一級預防研究,發現補充葉酸有助於腦卒中的預防。新版指南中納入了這項研究。

高血壓患者的降壓目標

1. 根本目標和治療原則

高血壓治療的根本目標是降低發生心、腦、腎及血管併發症和死亡的總危險。降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身。

在改善生活方式的基礎上,應根據高血壓患者的總體風險水準決定給予降壓藥物或器械治療;同時乾預可糾正的危險因素、靶器官損害和並存的臨床疾病。

在條件允許的情況下,應採取強化降壓的治療策略,以取得最大的心血管獲益。

2. 降壓目標

(1)一般高血壓患者

應降至<140/90 mmHg(Ⅰ,A;FEVER研究);能耐受和部分高危及以上的患者可進一步降低至<130/80 mmHg(Ⅰ,A;SPRINT、ACCORD、EUROPA、HOPE、CHIEF等研究)。

(2)老年高血壓

65~79歲者,血壓≥150/90 mmHg時推薦開始藥物治療(Ⅰ,A),≥140/90 mmHg時可考慮藥物治療(Ⅱa,B);≥80歲的老人,SBP≥160 mmHg時開始藥物治療(Ⅱa,B)。

65~79歲的老年人,首先應降至<150/90 mmHg,如能耐受,可進一步降至<140/90 mmHg(Ⅱa,B);≥80歲的老年人應降至<150/90 mmHg(Ⅱa,B)。

(3)特殊患者

?一般糖尿病患者的血壓目標<130/80 mmHg;

?慢性腎臟病患者<140/90 mmHg,伴有蛋白尿的患者<130/80 mmHg;

?冠心病患者<140/90 mmHg;

?腦血管病患者<140/90 mmHg;

?妊高症患者<150/100 mmHg;

?心力衰竭患者<140/90 mmHg。

(4)強化降壓理念與措施

?對心血管高危風險患者,血壓降至130/80 mmHg可有益;

?對血壓≥140/90 mmHg者,可開始小劑量聯合治療;

?對一般高血壓患者初始用常規劑量降壓藥,降壓目標<140/90 mmHg,若能耐受,部分可降至130/80 mmHg左右;

?積極聯合治療。

2018版指南新增內容

1. 高血壓患者心血管危險分層指標變化

?增加130~139/85~89 mmHg範圍列入危險分層表;

?將心血管危險因素中高同型半胱氨酸血症的診斷標準改為≥15 μmol/L,高同型半胱氨酸血症是腦卒中發病危險因素;

?將房顫列入伴隨的心臟疾病;

?將糖尿病分為新診斷與已治療但未控制兩種情況,分別根據血糖(空腹與餐後)與糖化血紅蛋白的水準診斷;

?CKD 3期——TOD;CKD 4期——臨床併發症(很高危)。

表1 高血壓患者的心血管風險分層

2. 各種血壓測量方法的評價

?診室血壓是臨床診斷高血壓和分級的常用方法;

?有條件者應進行診室外血壓測量,用於診斷白大衣性高血壓及隱匿性高血壓,評估降壓治療的療效,輔助難治性高血壓的診治;

?動態血壓監測還可評估24 h血壓晝夜節律、體位性低血壓、餐後低血壓等;

?家庭血壓監測還可輔助調整治療方案,基於互聯網的遠程實時血壓監測是血壓管理的新模式;精神高度焦慮的患者,不建議頻繁自測血壓。

3. 降壓治療策略

?達標時間:對大多數高血壓患者,應根據病情,在4~12周內將血壓逐漸降至目標水準(Ⅰ,C)。

?降壓藥物治療的時機:在改善生活方式的基礎上,血壓仍≥140/90 mmHg和(或)高於目標血壓的患者應啟動藥物治療(Ⅰ,A)。

4. 降壓藥應用的基本原則

?一般患者採用常規劑量,老年人及高齡老年人初始治療時通常採用較小的有效治療劑量。根據需要,可考慮逐漸增加至足劑量。

?優先使用長效降壓藥物,以有效控制24h血壓,更有效預防心腦血管併發症發生。

?對血壓≥160/100 mmHg(Ⅰ,C)、高於目標血壓20/10 mmHg的高危患者(Ⅰ,C)或單葯治療未達標的高血壓患者,應進行聯合降壓治療,包括自由聯合或單片復方製劑。

?對血壓≥140/90 mmHg的患者,也可起始小劑量聯合治療(Ⅱa,B)。

?個體化治療。

5. 相關危險因素的處理

(1)糖尿病

?血糖控制目標:HbA1c<7%;空腹血糖4.4~7.0mmol/L;參會2h血糖或高峰值血糖<10.0 mmol/L。

?易發生低血糖、病程長、老年人、合併疾病或併發症多的患者,血糖控制目標可適當放寬。

(2)房顫

?易發生房顫的患者(如合併左房增大、左心室肥厚、心功能降低),推薦RAS抑製藥物(尤其是ARB)以減少房顫的發生(IIa,B)。

?具有血栓栓塞危險因素的房顫患者,應按照現行指南進行抗凝治療(I,A)。

(3)高同型半胱氨酸

?補充葉酸可降低首發腦卒中事件的風險。

?建議高血壓伴高同型半胱氨酸水準升高的患者適當補充新鮮蔬菜水果,必要時補充葉酸(IIa,B)。


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