專題筆談│高血壓藥物治療原則及優化

中國實用內科雜誌

實至名歸 用者為尚

陳魯原，主任醫師、教授。就職於廣東省人民醫院心內科。兼任中國高血壓聯盟副主席，中國老年醫學會高血壓分會副會長，中華心血管病分會高血壓專業組副組長等職。主要從事高血壓及相關疾病以及心血管藥物治療學的研究和實踐。

摘要： 縱觀近年來發表的中外高血壓指南，高血壓藥物的治療原則主要包括：根據高血壓患者的總體風險水準給予降壓治療。在條件允許的情況下，應採取強化降壓的治療策略，以取得最大的心血管獲益。需要對血壓以外的影響因素進行綜合乾預。包括乾預可糾正的危險因素、治療亞臨床靶器官損害以及各種並存的臨床疾病。優化的降壓治療原則包括對大多數患者起始就聯合治療以提高血壓的達標率，以及聯合治療優先推薦單片復方製劑。

關鍵詞： 高血壓；藥物治療；治療原則

Abstract: Throughout the guidelines for hypertension published in China and abroad in recent years, the therapeutic principles of hypertension drug treatment mainly include: hypotensive treatment was given according to the overall risk level of patients with hypertension. Intensive antihypertensive therapy should be adopted to achieve maximum cardiovascular benefits, if conditions permit.Comprehensive intervention is needed for factors other than blood pressure,including treatable risk factors, subclinical target organ damage, and a variety of co-existing clinical diseases.The optimized principles of antihypertensive therapy include initiation of combined drug in most patients to raise the rate of blood pressure treatment targets, and the single-pill combination is preferred in combination therapy.

Keywords: hypertension; drug therapy; therapeutic principle

縱觀近年來發表的中外高血壓指南，高血壓藥物的治療原則主要包括：根據高血壓患者的總體風險水準給予降壓治療。在條件允許的情況下，應採取強化降壓的治療策略，以取得最大的心血管獲益。優化的藥物治療原則包括對大多數患者起始就聯合降壓治療以提高血壓的達標率，以及聯合治療優先推薦單片復方製劑。高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特徵的進行性「心血管綜合征」，需要對血壓以外的影響因素進行綜合乾預。

1根據高血壓患者的總體風險水準指導降壓治療

降壓治療是降低高血壓患者的心血管危險的最基本策略。然而，高血壓是一種心血管綜合征，還應關注患者的總體風險水準的評估並以此指導抗高血壓治療[1-2]。

多重因素影響高血壓患者心血管預後。首先是血壓水準，不僅包括診室血壓（手工測量、自動血壓測量），也包括診室外血壓[家庭自測血壓（HBPM）、24h動態血壓（ABPM）]。同時還包括危險因素（性別、年齡、吸煙、血脂異常等）、無癥狀性靶器官損害和臨床並存的心臟病、糖尿病、腎病等。為此，需要首先做到降壓達標，其次要乾預可糾正的危險因素，改善靶器官損害和處理並存的相關疾病。

1.1高血壓患者心血管危險分層指標變化《中國高血壓防治指南2018年修訂版（徵求意見稿）》中，增加130~139/85~89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）血壓範圍，列入危險分層表，將心房顫動列入伴隨的心臟疾病。將糖尿病區分為無併發症和有併發症的糖尿病；前者屬於高危，後者屬於很高危。疾病史增加了慢性腎臟疾病（CKD），並按照CKD3期和CKD4期進行了區分。即使患者是高正常血壓，如果存在CKD4期，就屬於很高危。

1.2根據風險評估決定何時開始降壓治療根據我國新指南（徵求意見稿），高危或很高危（老年和妊娠高血壓患者除外）當血壓≥130/80 mmHg就要啟動降壓治療。例如糖尿病患者，先經過3個月的生活方式改變，血壓仍≥130/80 mmHg就要啟動藥物降壓治療。一般高血壓患者當血壓≥140/90 mmHg需要開始降壓治療。

1.3根據靶器官損害指引降壓治療心血管風險評估的一個獨特而重要的方面是需要考慮靶器官損害。靶器官損害是常見的，既可見於嚴重或長期的高血壓，也可見於不太嚴重的高血壓，但經常不被發現。在同一患者中存在多個靶器官損害並不少見。靶器官損害進一步增加了心血管風險。因此必需重視靶器官損害的篩查，在此基礎上逆轉或減輕靶器官損害應成為優化降壓治療的目標，以達到減少終點事件的目的。

對於伴微量白蛋白尿（MAU）的高血壓和（或）糖尿病患者，應首選血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）治療。對於血壓正常的糖尿病伴MAU患者，也應考慮給予ACEI/ARB治療。LIFE研究結果顯示ARB治療高血壓患者，能夠減輕左心室肥厚和MAU，明顯降低心血管終點事件。逆轉靶器官損傷需要注意藥物的足劑量問題。

2採取強化降壓的治療策略，以取得最大的心血管獲益

SPRINT研究和一些薈萃分析結果表明，對心血管高危風險患者，將血壓降至130/80 mmHg以下可進一步獲益。我國CHIEF研究中血壓<130/80 mmHg的患者，其心血管事件風險較<140/90 mmHg進一步降低。我國的另一個大型研究CSPPT顯示，在無相關臨床疾病的高血壓患者中，較低的SBP目標值120~130 mmHg，相比於SBP<120 mmHg或130~140 mmHg的目標值，可以使發生第一次卒中的風險降低。因此，在條件允許的情況下，應採取強化降壓的治療策略，以取得最大的心血管獲益[3-5]。

雖然較低的血壓目標值可以帶來更多的獲益，但可能會增加不良反應和治療中斷的發生率。在我國還有60%以上接受降壓治療的患者的血壓仍>140/90 mmHg；此外將血壓降至130/80 mmHg以下，在老年、糖尿病、冠心病和慢性腎病患者中獲益的證據並不十分充分。出於上述考慮，2018年中國高血壓指南修訂版（徵求意見稿）在降壓達標的策略方面分為兩個階段；首先將中青年患者和老年患者的血壓分別降至<140/90 mmHg和<150/90 mmHg。在達到初步血壓目標之後，收縮壓可分別進一步降至<130 mmHg和<140 mmHg。

對特殊患者而言，一般糖尿病患者的血壓目標<130/80 mmHg，老年或合併冠心病的糖尿病患者<140/90 mmHg。冠心病患者<140/90 mmHg，如能耐受可降至<130/80 mmHg，應注意舒張壓不宜降得過低。腎臟疾病患者：無蛋白尿者<140/90 mmHg，有蛋白尿者<130/80 mmHg。心力衰竭患者<130/80 mmHg。

3起始聯合降壓治療是提高降壓達標率的有效保障

長期以來，對於1級高血壓甚至2級高血壓的患者，臨床醫生習慣於先使用一種降壓藥，對於不能耐受或者療效沒有達到預期的患者，換用或者加用一種其他藥物[6-9]。

3.1不合時宜的起始降壓策略始於上世紀70年代後期的降壓治療的階梯療法（stepped careapproach），採用固定模式從單一藥物開始，以逐步增量和聯合另一藥物進行治療。階梯療法的降壓療效存在明顯的個體差異，藥物組合方案變更頻繁，導致治療依從性較差。始於20世紀80年代的單葯序貫治療（sequential monotherapy），採用不同降壓機制藥物輪換治療，以尋找一種對具體患者有針對性的藥物進行治療。單葯序貫治療是一個耗時過程，容易導致患者沮喪，藥物的依從性也會降低；此外還存在血壓調節的理論缺陷。另一方面，單葯治療時即便劑量較高，很多患者的血壓也無法進一步降低。

2014美國「JNC-8」提出三種策略可用於高血壓治療：第1種藥物用至最大劑量後加用第2種藥物（先加量再聯合）；第1種藥物增至最大劑量前加用第2種藥物（先聯合再加量）和起始2種藥物治療（自由聯合或單片復方製劑治療）。美國「JNC-8」認為，這三種治療策略並未進行相互間的比較，某個策略是否會進一步改善心、腦血管終點、腎臟終點和病死率仍不清楚。不太可能從精心設計的RCT中得到比較這些策略對健康結局效果的證據。因此，「每種策略都是可以接受的藥物治療策略，可以根據個體情況、臨床醫生和患者的喜好以及藥物耐受性進行選擇」。對此不僅要問：既然高血壓患者從治療中的獲益，主要來自降壓本身；不同降壓策略之間的比較，其實質難道不就是比較降壓療效嗎？實現血壓控制所需要的時間難道不是決定臨床結局的重要因素嗎？

3.2高血壓治療的核心策略：起始聯合治療2018年歐洲高血壓指南有關起始降壓治療的策略發生了重大變化。指南認為，對於大多數高血壓而言單葯治療經常是不充分的，目前又要求大多數患者的血壓目標值低於以前的指南要求，這將尤其如此。起始聯合治療可提供快速、有效、耐受性良好、持續的血壓控制效果。對於大多數患者的初始治療用兩種而不是一種藥物是合理的。因此指南強調：除了低危的1級高血壓、虛弱老年和高齡老年患者之外，推薦大部分高血壓患者以聯合治療作為初始治療，並作為高血壓治療的核心策略。2018中國高血壓指南修訂版（徵求意見稿）關於起始降壓治療的策略也有了某些相應的變化：「對血壓≥140/90 mmHg者，也可開始小劑量聯合治療」（基於我國的GHIFE研究的證據）。歐洲新指南推薦的起始聯合降壓治療的策略，方向是正確的，其效果應該是利大於弊，不過還需要經受實踐的檢驗。

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