2 個問題讀懂「雙抗到底怎麼用」

雙聯抗血小板治療（DAPT）在心血管內科的地位不言而喻，臨床中最經常遇到的 DAPT 方案的 2 大難題分別是：

• 如何選擇最為合適的 P2Y12 抑製劑。

• 如何優化雙抗時程，以期將缺血和出血風險降至最低。

為規範 DAPT 治療，美國心臟病學會雜誌（JACC）近期發文比較了歐美兩版權威指南關於管理策略建議的異同（美國心血管學會/美國心臟協會（ACC/AHA）於 2016 年發布《冠心病患者的 DAPT 治療時間》指南；2017 年歐洲心臟病協會（ESC）發布了《冠心病患者的 DAPT》指南）。

首先從如何評估 DAPT 療程開始：

缺血或出血併發症的風險特徵是 ACC/AHA 和 ESC 指南更新中最重要的概念。兩版指南均推薦 DAPT 評分來評估 PCI 術後延長 DAPT 至 12 個月以上的風險/獲益，ESC 同時推薦 PRECISE-DAPT 評分作為補充以預測院外出血風險。

ACC/AHA 指南：DAPT 評分；

ESC 指南：DAPT + PRECISE-DAPT 評分。

ACC/AHA、ESC 指南對 P2Y12 抑製劑選擇及啟用時間的建議基本一致，主要取決於臨床情況。

(1) 非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）、ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）無禁忌證患者，推薦替格瑞洛或普拉格雷優於氯吡格雷（ACC/AHA IIa 級；ESC I 級）。

(2) 關於 P2Y12 抑製劑預處理

ACC/AHA 指南建議 NSTE-ACS 患者行侵入性治療前給予負荷劑量，STEMI 患者儘早或直接 PCI 前給予負荷劑量（圖 2）；

ESC 指南更為詳細，普拉格雷一般推薦用於冠狀動脈解剖已知且決定進行 PCI 的患者（III 級），對於 NSTE-ACS 患者（圖 1），一旦確診無論保守治療或侵入性治療均應考慮給予替格瑞洛，如果無法應用替格瑞洛可用氯吡格雷替代（IIa 級）。

(3) 穩定型冠心病（SCAD）患者，如果行 PCI 治療的幾率高，也可予氯吡格雷預處理，術後推薦氯吡格雷優於普拉格雷和替格瑞洛（IIb 級，圖 3）。

圖 2：STEMI 患者 DAPT 中 P2Y12 抑製劑選擇（點擊、放大可查看大圖）

血小板功能檢測及基因檢測

兩大指南均不推薦 DAPT 患者常規進行血小板功能檢測及基因檢測。

1. SCAD 患者 PCI 術後 DAPT 時程推薦（圖 6）

• ACC/AHA 指南：金屬裸支架植入術後 1 個月；DES 植入術後 6 個月，HBR 者可縮短至術後 3 個月；治療期間無出血併發症或低 HBR 者可適當延長 DAPT 療程至 30 個月；

• ESC 指南：DES、DCB 植入術後 6 個月，無論支架類型，高出血風險患者植入支架後 DAPT 療程縮短至 3 個月甚至 1 個月。

2. ACS 患者 PCI 術後 DAPT 時程推薦（圖 6）

ACC/AHA 指南：無論支架類型，阿司匹林+P2Y12 抑製劑（替格瑞洛優於氯吡格雷）至少 12 個月，推薦低 HBR 患者延長治療時間；

ESC 指南：推薦高 HBR 患者縮短雙聯時間（6 個月），既往心肌梗死者延長治療時間，傾向於使用替格瑞洛。

3. 擬行 CABG 患者術後 DAPT 時程推薦（圖 7）：

• ACC/AHA 指南：至 2016 年尚無隨機對照試驗證據來指導冠脈搭橋術後 DAPT 的持續時間，2016 ACC/AHA 指南推薦 ACS 或近期植入支架的 CABG 患者術後儘早恢復 DAPT 並連用至少 1 年;

• ESC 指南：2017 年 ESC 明確提出心臟團隊管理在個體出血和缺血風險、指導冠脈搭橋術的時機以及適當的抗血栓治療方面的作用（I 級）。建議 ACS 或近期植入支架的 CABG 患者術後儘早恢復 DAPT 並連用至少 1 年；低 HBR 者可適當延長療程，而既往有心梗病史、HBR 患者應考慮 6 個月雙聯治療;

• 兩版指南指出 CABG 術前氯吡格雷至少停用 3 天（AHA/ACC 指南為氯吡格雷至少停用 5 天）、替格瑞洛至少停用 5 天，普拉格雷至少停用 7 天，阿司匹林無需停葯（I 級）。

4. ACS 患者擬藥物保守治療 DAPT 時程推薦（圖 7）：

• ACC/AHA 指南：ACS 患者藥物保守治療推薦阿司匹林聯合氯吡格雷或替格瑞洛 12 個月，優先考慮替格瑞洛，低 HBR 患者可考慮延長治療時間；

• ESC 指南：ACS 患者藥物保守治療推薦阿司匹林聯合氯吡格雷或替格瑞洛 12 個月，推薦既往有心肌梗死的患者延長治療時間，優先考慮使用替格瑞洛。

5. PCI 患者行非心臟外科手術的 DAPT 管理：

• ACC/AHA 指南：外科手術應在 BMS 植入術後至少 1 個月、DES 植入術後至少 6 個月進行（I 級）；圍手術期應繼續服用阿司匹林，術後儘快恢復 P2Y12 抑製劑（I 級）；

• ESC 指南：外科手術應在支架植入術（不論支架類型）後至少 1 月進行（IIa 級）；近期心梗或有其他高缺血風險的患者，外科手術應在術後至少 6 個月後進行（IIb 級）；部分需要停用雙抗的 HBR 患者可使用靜脈抗血小板藥物進行橋接治療（IIb 級）。

6. 服用口服抗凝葯（OAC）患者的抗血小板治療：

ACC/AHA 指南：未進行更新；

ESC 指南：對植入支架的 OAC 患者，不論何種支架，考慮進行 1 個月的三聯治療（阿司匹林+氯吡格雷+OAC，考慮用新型口服抗凝葯代替維生素 K 拮抗劑），高缺血風險者可延長為 6 個月三聯療法，隨後考慮 OAC+阿司匹林/氯吡格雷雙聯至 12 個月，最後單用 OAC 維持（IIa 級）。

如何進行 P2Y12 抑製劑之間轉換？

ACC/AHA 指南對此，簡要提及未更新；而ESC 指南：對兩兩之間如何轉換給出了兩條帶推薦等級的具體建議，包括以下兩種情況：

（1）急性冠脈綜合征（ACS）患者由氯吡格雷更新為替格瑞洛（I 級）；

（2）由於藥物副反應、藥物不耐受需要進行轉換（IIb 級）。

P2Y12 抑製劑之間轉換可分為急性期及慢性期兩種情況。

• 急性期通常需要重新給予負荷劑量（LD）避免藥物空檔，急性期由氯吡格雷更新為替格瑞洛為唯一有證據支持的轉換療法（圖 4）。

• 慢性期根據藥物的不同進行轉換，並非都需要重新給予負荷劑量（圖 5）。

參考文獻：

[1] Capodanno D, Alfonso F, Levine G N, et al. ACC/AHA Versus ESC Guidelines on Dual Antiplatelet Therapy: JACC Guideline Comparison[J]. J Am Coll Cardiol, 2018, 72(23): 2915-2931.

[2] Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol, 2016, 68(10): 1082-1115．

[3] Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)[J]. Eur. Heart J, 2017, 75(12):1217-1299.

[4] Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes[J]. N Engl J Med, 2009, 361(11):1045-1057.