高煒教授：ACS抗血小板治療，哪些患者不宜使用P2Y12抑製劑？

在急性冠脈綜合征（ACS）和接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者中，阿司匹林加P2Y12抑製劑雙聯抗血小板治療（DAPT）是預防栓塞事件的首選。然而，並非所有患者都適宜使用P2Y12抑製劑。在第四屆冠心病學科交叉暨介入治療大會（CMIT 2018）上，北京大學第三醫院高煒教授就「哪些患者不適宜使用P2Y12抑製劑」進行了精彩報告。

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P2Y12抑製劑分類

根據P2Y12抑製劑與受體的作用方式不同，可以分為不可逆型和可逆型兩類。目前，臨床上最常用的不可逆型P2Y12抑製劑是氯吡格雷，最常用的可逆型P2Y12抑製劑是替格瑞洛。

可逆型P2Y12抑製劑直接作用於P2Y12受體，其藥理學特點為：

?直接發揮作用，不需要經代謝活化對P2Y12受體快速產生抑製效應，與不可逆型P2Y12抑製劑相比，具有更強效地抑製血小板聚集作用。

?可逆性結合，抑製程度反映血漿濃度，較不可逆型P2Y12抑製劑更快失去效應，在停葯後循環中所有血小板均可恢復功能。

圖1 P2Y12抑製劑藥理學特點

常用P2Y12抑製劑的禁忌證

1. 氯吡格雷的禁忌證

①對活性物質或本品任一成分過敏；

②嚴重的肝臟損害；

③活動性病理性出血，如消化性潰瘍或顱內出血。

2. 替格瑞洛的禁忌證

①對替格瑞洛或任何輔料成分過敏；

②中-重度肝臟損害；

③活動性病理性出血；

④有顱內出血病史；

⑤因聯合用藥可導致替格瑞洛的暴露大幅度增加，禁止替格瑞洛與強效CYP3A4抑製劑聯合用藥。

指南對P2Y12抑製劑的推薦

1. 2015 ESC NSTE-ACS指南

?替格瑞洛用於中高危缺血風險且無禁忌證的患者，且不受初始治療策略影響（包括接受氯吡格雷預治療）。（I，B）

?當患者無法接受普拉格雷或替格瑞洛或需要口服抗凝治療時，使用氯吡格雷。（I，B）

2. 2017 ESC STEMI指南

?PCI後推薦阿司匹林+替格瑞洛或普拉格雷（在替格瑞洛或普拉格雷無法獲得，或存在禁忌證的情況下，使用氯吡格雷）DAPT維持治療12個月，除非存在禁忌證，如過高的出血風險。包括已使用氯吡格雷治療的患者（當使用替格瑞洛時，應停用氯吡格雷）。（I，A）

3. 2017 ESC DAPT指南

?對於擬行PCI的ACS患者，如無禁忌證（如出血風險高），推薦PCI術前（或最遲在PCI時）使用強效P2Y12抑製劑（替格瑞洛或普拉格雷）維持治療12個月，當替格瑞洛或普拉格雷無法獲得或存在禁忌證時使用氯吡格雷。（I，A）

4. 2016中國PCI指南

（1）NSTE-ACS

?所有無禁忌證，缺血中、高危風險的患者建議首選替格瑞洛。（I，B）

?需早期行PCI時，首選替格瑞洛，次選氯吡格雷。（IIa，B）

（2）STEMI

?替格瑞洛：無禁忌證患者。（I，B）

?氯吡格雷：用於無替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者。（I，B）

5. ACS特殊人群抗血小板治療中國專家建議

（1）高齡患者

對於年齡≥75歲的ACS患者，建議在阿司匹林基礎上選擇氯吡格雷作為首選的P2Y12抑製劑。

用法：75 mg、1次/d，如此次發病前未用此葯，建議予負荷量300 mg。建議DAPT療程為12個月，可根據患者缺血與出血風險適當延長或縮短。

（2）卒中/短暫性腦缺血發作（TIA）患者

既往有缺血卒中或TIA病史的ACS患者，推薦阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）持續12個月。

ACS應用DAPT期間發生顱內出血，應停用DAPT，權衡出血和再發缺血事件的風險，於病情穩定2~8周後，適時恢復適度的抗栓治療，可先啟用氯吡格雷治療，隨後繼續應用DAPT。

（3）合用口服抗凝葯患者

①低出血風險（HAS-BLED評分≤2分）的ACS合併房顫患者，不論支架的類型，起始NOAC或華法林+阿司匹林及氯吡格雷三聯抗栓治療持續6個月，再NOAC或華法林+阿司匹林或氯吡格雷治療至12個月。

②高出血風險（HAS-BLED評分≥3分）的ACS合併NVAF患者，不論臨床狀況（穩定性冠心病或ACS）和置入支架類型（BMS或新一代DES），應根據缺血風險給予起始NOAC或華法林+氯吡格雷雙聯治療，或NOAC/華法林+阿司匹林+氯吡格雷三聯抗栓治療持續1個月，再NOAC或華法林+阿司匹林或氯吡格雷雙聯抗栓至12個月。

③如使用NOAC，可考慮以下方案以減少出血風險：

?達比加群110 mg、2次/d基礎上加用氯吡格雷75 mg/d

?利伐沙班15 mg、1次/d基礎上加用氯吡格雷75 mg/d

?利伐沙班2.5 mg、2次/d基礎上聯合DAPT（氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d）

6. 2018 ESC/EACTs心肌血運重建指南

需聯合口服抗凝治療的PCI患者，P2Y12抑製劑僅推薦氯吡格雷。

P2Y12抑製劑使用注意事項

替格瑞洛的副作用之一是呼吸困難。但臨床上，心梗後患者可能新發心力衰竭、肺充血，或者有的僅僅是患者的主觀感覺，因此需要鑒別。在歸因於藥物之前，需要考慮到其他可能導致呼吸困難的原因。

替格瑞洛相關的呼吸困難一般發生於服藥後的早期，1~50天；多為輕中度，通常對患者的日常活動無影響。出現新發呼吸困難的ACS患者，應首先確定呼吸困難的實際原因。

若出現持續性嚴重呼吸困難，患者不能耐受，可停用替格瑞洛，用其他抗血小板藥物替代。