本文歸納了《2018歐洲心臟病學會（ESC）/歐洲心胸外科學會（EACTS）心肌血運重建指南》的部分更新要點，請查收這份新鮮熱辣的指南更新！
來源丨醫學界心血管頻道
2018年8月25~29日，心血管領域的年度盛會——2018歐洲心臟病學會年會（ESC 2018）在德國慕尼黑如期召開，來自150個國家的31000名醫護人員相聚一堂，就提交的400個心臟病學專題進行交流，共同探討全球心血管領域最新臨床進展及突破性發現。
抗栓治療作為心肌血運重建圍術期的基本治療策略，對於急性冠脈綜合征（ACS）患者減少心血管事件風險、改善近遠期預後具有重要意義，也是2018指南更新的重點內容。本文歸納了《2018歐洲心臟病學會（ESC）/歐洲心胸外科學會（EACTS）心肌血運重建指南》的部分更新要點，請查收這份新鮮熱辣的指南更新！
2018年ESC/EACTS心肌血運重建指南最新推薦
2018年ESC/EACTS心肌血運重建指南推薦等級變更
冠心病行PCI或冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者抗栓治療基本規範
1、穩定性冠心病（SCAD）行PCI患者抗血小板治療方案
對於SCAD患者，若決定進行PCI治療，指南推薦終身應用阿司匹林單葯抗血小板治療，同時聯合氯吡格雷DAPT 6個月（I,A）。
-
若患者接受支架置入且存在某些高缺血風險狀況如支架血栓形成或左主乾支架置入，也可考慮應用普拉格雷或替格瑞洛（IIb,C）。
2、SCAD行PCI患者抗凝治療方案
3、非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）行PCI患者抗血小板治療方案
在NSTE-ACS患者的治療方面，指南除推薦已確診、擬行侵入性治療策略的患者儘早使用替格瑞洛（IIa,C）外，還明確限定了P2Y12受體抑製劑藥物選擇的範圍：即應用替格瑞洛時可不考慮之前的P2Y12受體抑製劑方案（I,B）。
指南推薦普拉格雷僅應用於未使用P2Y12受體抑製劑、接受PCI治療的NSTE-ACS患者（I,B），且冠狀動脈解剖不明確時不建議應用（III,A）。
氯吡格雷則僅在替格瑞洛或普拉格雷無葯或禁忌時應用（I,B）。
總的來說，替格瑞洛（負荷劑量180 mg，維持劑量90 mg bid）及普拉格雷（60 mg負荷劑量，10 mg qd）的推薦優先於氯吡格雷（I,B）。
此外，若無禁忌證（如過度出血風險），支架置入患者的DAPT時間應持續12個月（I,A）。
4、NSTE-ACS患者抗凝治療方案
指南建議所有NSTE-ACS患者進行圍手術期抗凝治療（I,A），並根據患者缺血、出血風險及所選藥劑的療效、安全性特徵制定方案（I,C）。
對於應用磺達肝癸鈉（2.5 mg/d）的患者，推薦單次推注普通肝素（UFH，85 IU/kg，伴隨使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑時為60 IU/kg;I,B）。
不建議交叉使用UFH和低分子量肝素（LMWH;III,B）。
5、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行PCI抗栓治療方案
對於接受PCI的STEMI患者，指南仍推薦以阿司匹林和P2Y12受體抑製劑為基石的雙聯抗血小板治療（DAPT）。
推薦的阿司匹林口服負荷劑量為130~300 mg，靜脈負荷劑量為75~200 mg，以75~100 mg維持（I,A）。
指南推薦，應在PCI前（最遲PCI時）啟動P2Y12受體抑製劑治療，持續至PCI後12個月（I,A）。
在P2Y12受體抑製劑的選擇方面，在2014 ESC/EACTS心肌血運重建指南的基礎上，2018指南明確提出了「強效P2Y12受體抑製劑」這一概念，推薦的替格瑞洛及普拉格雷的優先順序別高於氯吡格雷，只有在不能取得以上兩種藥物或存在禁忌證時才考慮選擇氯吡格雷。
6、ACS行PCI患者介入後和維持治療建議
7、基於缺血和出血風險制定個體化雙聯抗血小板療程
8、心臟手術患者抗血小板治療策略
2018 ESC心肌血運重建指南抗栓治療要點總結
抗血小板治療：
1、阿司匹林的推薦與既往一致；
2、SCAD行PCI患者優先考慮氯吡格雷聯合阿司匹林的DAPT方案，高缺血風險行PCI術SCAD患者可以考慮替格瑞洛聯合阿司匹林作為DAPT方案；
3、ACS患者優先考慮替格瑞洛聯合阿司匹林的DAPT方案，當替格瑞洛無法獲得或存在禁忌證時才考慮使用氯吡格雷；
4、GP IIb/IIIa抑製劑僅考慮用於PCI術中緊急情況、無複流證據或發生血栓併發症時，或未使用過P2Y12受體抑製劑的患者；
5、考慮制定個體化DAPT療程，這一點與《2017 ESCDAPT 指南》一致；
6、針對心肌梗死和高缺血風險的患者，如果對DAPT耐受性良好，無出血併發症，替格瑞洛60mg bid聯合阿司匹林治療12個月以上，可能優於聯合氯吡格雷或普拉格雷。
抗凝治療：
1、比伐盧定推薦等級有所降低，可作為普通肝素或低分子肝素的替代用藥；
2、不建議普通肝素與低分子肝素交叉使用；
3、PCI術後停用抗凝治療，除非存在其它抗凝指征。
延 伸12受體抑製劑，替格瑞洛具有諸多優勢：①活性藥物，無須經肝臟代謝，起效更迅速，且其療效不受患者CYP2C19基因多態性影響，個體變異性低，無藥物抵抗現象；②與P2Y12受體可逆性結合，停葯後血小板活性迅速恢復，安全性高；③雙重抑製P2Y12受體及腺苷，兼具抗血小板和抑製炎症作用。
裡程碑式的PLATO研究[1]證實，ACS患者接受替格瑞洛+阿司匹林DAPT 12個月後，與氯吡格雷相比，患者心血管事件和死亡風險顯著降低，患者降低支架血栓的發生率降低33%，複合終點發生風險降低16%，死亡風險降低21%，且患者主要出血風險未增加，藥物安全性高。
此外，PEGASUS-TIMI 54研究[2]則提示，替格瑞洛60 mg延長雙抗治療，可顯著降低既往有MI病史的高危穩定型冠心病患者心血管死亡、心肌梗死和卒中的複合終點發生風險，且不增加致死性出血或顱內出血風險。
新型口服P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛無需經肝臟代謝激活即可發揮抗血小板作用，與氯吡格雷相比具有更快、更強、更一致的血小板抑製效果，並且對不同基因型患者的臨床療效一致。權威指南推薦ACS患者應儘早使用替格瑞洛，且替格瑞洛與阿司匹林聯合使用至少12個月。
參考文獻：
1.Wallentin L, et al. N Engl J Med.,2009,361(11):1045.
2.Bonaca MP, et al. N Engl J Med.2015 May 7:372(19):1791.
香港九龍灣馬來街興發大廈15樓D室