2018 ESC/ESH高血壓指南：起始聯合，減少藥片，提高依從性

在眾多聯合用藥方案中，ARB+CCB由於作用機制互補，協同降壓，降低不良反應是各國指南一致推薦優選降壓組合之一。

2018年歐洲心臟病學會/歐洲高血壓學會（ESC/ESH）動脈高血壓管理指南（2018 ESC/ESH Guidelines for the management ofarterial hypertension）於2018年8月頒布^[1]。學界普遍認為，新版指南與上一版（2013年頒布）指南相比，具有很好的延續性，嚴謹穩健，而不乏新意。這和美國《2014美國成人高血壓管理指南(JNC8)》到2017年美國心臟協會/美國心臟病學學會（AHA/ACC）指南大刀闊斧的改革形成了鮮明的對比。

日前，由國際高血壓學會（ISH， International Society of Hypertension）主辦的最高層次的學術會議「第27屆國際高血壓學會科學會議（ISH 2018）」在中國北京拉開序幕。會上，ESC高血壓協會主席Bryan Williams教授為與會者簡要介紹了2018最新歐洲高血壓指南要點。

演講中，作為此次ESC/ESH高血壓指南撰寫者之一的Bryan Williams教授強調，新版指南更重視聯合用藥在降壓治療中的作用，並推薦使用單片復方製劑，以提高患者服藥依從性與血壓控制率。

降壓目標日趨嚴格，血壓管控成重中之重

去年，美國AHA/ACC高血壓指南將高血壓診斷標準下調至130/80 mmHg，高血壓患者的降壓目標同樣也隨之降低至130/80 mmHg，引起學界爭議紛紛。

反觀新版歐洲指南，仍維持了先前的標準，高血壓診斷標準仍為140/90 mmHg，但降壓目標值有所改變。新版指南建議，所有高血壓患者的初步治療目標應為＜140/90 mmHg，若能耐受良好，多數患者血壓應控制在＜130/80 mmHg。對大多數＜65歲的高血壓患者，收縮壓應控制在120~129 mmHg範圍內。

圖1：ESC/ESH高血壓指南推薦收縮壓降壓目標值

此外，2018中國高血壓指南也指出，一般患者目標血壓值為<140/90 mmHg，如可耐受，大部分患者應<130/80 mmHg。由此可見，血壓管控嚴格化已成全球趨勢，這對降壓藥物的降壓效果與服藥依從性提出了更高的要求。

FDC受指南青睞，優選ARB+CCB黃金組合

在日趨嚴格的血壓控制要求下，新版指南推薦高血壓的藥物治療遵循以下三個原則：

兩種以上藥物的起始聯合治療應常態化，除非患者為虛弱的老年患者（＞80歲）、低危的Ⅰ級高血壓患者（尤其是收縮壓<150 mmHg）。研究表明，高血壓的起始聯合治療相對於推遲的聯合治療相比，可減少11％的心血管事件，顯著降低患者心血管風險與全因死亡率。

治療高血壓的單片策略：藥片的數量與患者的依從性直接相關。患者服藥依從性低，也是血壓控制率較低的主要原因。如今，單片復方製劑（FDC）已經成了常用的起始兩葯聯合治療策略，必要時，可用於三葯聯合治療。

簡化藥物治療程式：血管緊張素轉換酶抑製劑/血管緊張素受體拮抗劑(ACEI/ARB)+鈣通阻滯劑（CCB）或噻嗪/噻嗪樣利尿劑是常用的起始治療方案。對於需要三葯治療的患者，應使用ACEI/ARB+CCB+噻嗪/噻嗪樣利尿劑。β受體阻滯劑在需要的特定情況下仍可使用，如心絞痛、陳舊心梗、射血分數減少的心衰，或需要控制患者心率時。

圖2：無合併症的高血壓藥物治療流程

相對於自由聯合用藥，FDC的服藥依從性顯著更佳、不良反應發生率更低、血壓達標率更高，可滿足高血壓指南越來越嚴格的血壓管理要求，因此受到指南的優先推薦，近年來更是儼然有取代ARB類、成為降壓市場長官者之勢。在眾多聯合用藥方案中，ARB+CCB由於作用機制互補，協同降壓，降低不良反應是各國指南一致推薦優選降壓組合之一。

ARB+CCB這一「黃金組合」復方製劑的優越性也得到了臨床研究結論的支持。早在2008年，COACH研究的結論就表明，ARB藥物奧美沙坦與CCB氨氯地平聯合使用，相較於二者單用，可顯著降低患者收縮壓與舒張壓。

圖3：ARB+CCB這一「黃金組合」復方製劑

關於COACH研究

COACH研究為一項隨機雙盲、安慰劑對照的析因研究，美國共172個臨床中心參與，為期8周，共納入4234例、年齡≥18歲的無心血管疾病的高血壓患者（平均坐位舒張壓95-120 mmHg，隨機分組前1周和隨機分組時血壓差值≤10mmHg），若正在服用降壓藥的患者，則經過2周的洗脫期，再隨機分組給葯；（2周內）未服用降壓藥的患者，則直接隨機分組給葯。

最終進入隨機分組1940例，完成8周研究1689例。分為奧美沙坦（10,20,40mg）單葯組，氨氯地平（5,10mg）單葯組，聯合治療組（奧美沙坦，氨氯地平單藥劑量所有的可能的聯合方式）和安慰劑組。

研究主要終點為第8周平均坐位舒張壓較基線的變化，次要終點為坐位舒張壓的變化與血壓達標率（<140/90 mmHg，糖尿病<130/80 mmHg）

研究結果顯示，對於單純高血壓患者，奧美沙坦酯/氨氯地平 20/5mg組合服用8周後，降壓幅度高達22.6/14.6mmHg^[2]（見圖3）。

圖3

事後分析顯示，針對各級高血壓，奧美沙坦酯/氨氯地平均可強效降壓，其降壓幅度與基線血壓相關^[3]（見圖4）。

圖4

而亞組分析結果也表明，對於針對老年、糖尿病、肥胖等高血壓患者特殊人群，奧美沙坦酯/氨氯地平的降壓效果同樣優於單葯治療^[4]（見圖5）。

圖5

新一代ARB+CCB單片復方製劑，助力中國降壓治療

奧美沙坦酯作為全球領軍的ARB類藥物，與CCB氨氯地平聯用，強效、平穩降壓，安全性好，依從性高，有效降低心血管事件風險。自上市以來便表現出了強效的降壓優勢及良好的靶器官保護作用。

奧美沙坦酯氨氯地平片作為新一代ARB+CCB單片復方製劑，該葯契合了最新指南推薦的用藥流程，並具有強效降壓、半衰期長，血葯濃度穩定的特點，可以滿足24小時長效、強效、平穩的降壓要求，為中國高血壓患者帶來了降壓治療的新選擇，並有望在將來為提高中國患者服藥依從性與血壓控制率做出更大的貢獻。

參考文獻：

[1]European Heart Journal (2018) 00, 1–98 doi:10.1093/eurheartj/ehy339

[2]Steven G. Chrysant et al.Clin Ther.2008; 30:587-604

[3]Suzanne Oparil et al. J Cardiovasc Pharmacol 2009;54 (5):427-436

[4]SG Chrysant et al.Journal of Human Hypertension 2010; 24:730–738