「肝硬化」王國的遭遇，童話裡的世界也有戰爭！

「SBP」王國屢次進犯，究竟該如何攻破…

作者丨格地章

來源丨醫學界消化肝病頻道

話說，在浩瀚的銀河系，有一個叫做「肝硬化」的王國。因而這裡的國民都有一種「以肝組織瀰漫性纖維化、假小葉和再生結節為組織學特徵的」進行性慢性肝病，故而得其名。

本來，「肝硬化」王國國民可以和諧地生活，可是鄰國（併發症）野心勃勃，常年入侵，燒殺搶奪，無惡不作，導致國民生活苦不堪言。無奈「肝硬化」王國因為國力衰弱，根本不能與他國抗衡，只能盡量救治受害國民。

這些可惡的入侵者主要是：「上消化道出血」王國、「膽石症」王國、「自發性細菌性腹膜炎（SBP）」王國、「膽道感染」王國、「肺部、腸道及尿路感染」王國、「門靜脈血栓形成或海綿樣變」王國、「電解質和酸鹼平衡紊亂」王國、「肝腎綜合症」王國、「肝肺綜合症」王國、「原發性肝癌」王國、「肝性腦病」王國……

其中，「SBP」王國素來囂張跋扈，周圍鄰國都對他避讓三分。它是：

在肝硬化基礎上發生的腹腔感染，是指無明確腹腔內病變來源（如腸穿孔、腸膿腫）的情況下發生的腹膜炎，是病原微生物侵入腹腔，造成明顯損害引起的感染性疾病，是肝硬化等終末期肝病患者常見併發症（40%∽70%）。

它的作戰武器通常有：「革蘭陰性腸桿菌」劍和「革蘭陽性球菌」刀，其他還包括「厭氧菌」棒。

另外，「SBP」王國還陰險狡詐，常常喜歡偷襲「老弱病殘孕」，這類國民通常包括：曾發生SBP、老年人（>65歲）、伴糖尿病、伴肝癌或其他腫瘤、使用免疫抑製劑、嚴重肝功能受損（Child-pugh B/C級、肝衰竭）、食管胃底靜脈曲張出血。其他，如對可疑細菌感染經抗菌治療無效的發熱、或原因不明的肝功能衰竭、膿毒血症不典型的癥狀、長時間低血壓（收縮壓<80mmHg，且>2h）並且對擴容復甦無反應的腹水患者也要警惕被偷襲。

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受到「SBP」王國偷襲的國民，他們出現的癥狀（臨床表現）常多種多樣，缺乏特異性，因而容易漏診。約1/3國民具有典型腹膜炎的癥狀與特徵，表現為發熱、腹痛或腹瀉，腹部壓痛和（或）反跳痛。大部分則無典型的腹膜炎癥狀與體征，可表現為頑固性腹水、休克、肝性腦病等。

那麼，如何早期識別國民是否被「SBP」王國襲擊呢？

有以下癥狀或體征之一

①急性腹膜炎：腹痛、腹部壓痛或反跳痛，腹肌張力增大，嘔吐、腹瀉或腸梗阻；

②全身炎症反應綜合症的表現：發熱或體溫不升、寒戰、心動過速、呼吸急促；

③無明顯誘因肝功能惡化；

④肝性腦病；

⑤休克；

⑥頑固性腹水或對利尿劑突發無反應或腎功能衰竭；

⑦急性胃腸道出血。

有以下實驗檢查異常之一

①腹水PMN計數≥0.25×109/L；

②腹水細菌培養陽性；

③降鈣素原（PCT）>0.5ng/ml，排除其他部位感染。

患者出現以下任何2條臨床表現或實驗室異常認為是重症感染

①高熱、寒顫，體溫>39.5攝氏度；

②感染性休克；

③急性呼吸窘迫綜合症；

④不明原因急性腎損傷3期；

⑤外周血白細胞>10×109/UL；

⑥PCT>2ng/ml。

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一旦確定國民被「SBP」王國襲擊，需給予早期病原學診斷及早期經驗性抗感染治療。由於被襲之後患者病死率高，早期經驗性正確使用抗菌藥物，對降低其病死率很重要。

在社區（社區獲得性SBP）被襲者

經驗治療需覆蓋革蘭陰性腸桿菌、革蘭陽性球菌，並儘可能選擇可以覆蓋厭氧菌的抗菌藥物。

①輕中度者：

單藥方案推薦：頭孢西丁、莫西沙星、替卡西林/克拉維酸；

聯合方案推薦：頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松或頭孢噻肟聯合甲硝唑以及氟喹諾酮聯合甲硝唑。

②重者：

單藥方案推薦：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、比阿培南、呱拉西林/他唑巴坦；

聯合方案推薦：頭孢他啶、頭孢吡肟聯合甲硝唑，氟喹諾酮聯合甲硝唑。

在醫院（醫院獲得性SBP）被襲者

經驗性治療（根據當地微生物學調查結果確定）：廣譜抗革蘭陰性菌與厭氧菌的多葯聯合治療方案，這些藥物包括亞胺培南/西司他丁、美羅培南、比阿培南、呱拉西林/他唑巴坦，頭孢他啶、頭孢吡肟聯合甲硝唑，亦可需替加環素和粘菌素類藥物。

可疑被襲者

可選用頭孢噻肟或類似三代頭孢類抗菌藥物，可以覆蓋95%的細菌。

研究發現院內被襲者隨機接受美羅培南聯合達托黴素比頭孢他啶更有效。因此被襲者經驗抗感染治療首選碳青黴烯類為基礎的聯合治療。

對耐葯細菌的目標治療

對於高度疑似耐葯菌感染的國民：宜選擇呱拉西林/他唑巴坦，或頭孢呱酮舒巴坦或碳青黴烯類抗菌藥物聯合達托黴素、萬古黴素或利奈唑胺經驗性治療策略。對於抗菌藥物治療無應答反應的國民應該監測真菌性腹膜炎。

推薦意見：

1、無近期應用β-內醯胺類抗菌藥物的社區獲得性輕、中度SBP患者首選三代頭孢類抗菌藥物單葯經驗性治療。未使用過氟喹諾酮類藥物患者可單用氟喹諾酮類藥物。

2、在醫院環境和（或）近期應用β-內醯胺類抗菌藥物的SBP患者應根據葯敏試驗或選擇以碳氫酶烯類為基礎的經驗性抗感染治療。

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為避免救治受害國民的能力降低（減少細菌耐藥性的發生），謹慎的做法是限制預防性應用抗菌藥物，一旦獲得感染證據，縮短抗菌藥物用藥時間，根據體外葯敏試驗，選擇窄譜抗菌藥物。

附：

在我國，對革蘭陰性桿菌耐葯率較低的藥物：呱拉西林/他唑巴坦、頭孢呱酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、比阿培南、阿米卡星、鹽酸米諾環素和磺胺類藥物；

對葡萄球菌敏感的藥物：萬古黴素、達托黴素、替考拉寧，利奈唑胺和利福平；

對腸球菌耐葯率較低的藥物：萬古黴素、替考拉寧、利奈唑胺和達托黴素；

萬古黴素耐葯腸球菌（主要是屎腸球菌），宜選擇的藥物：達托黴素、利奈唑胺、米諾環素或大劑量氨苄西林；

對常見真菌如白色念珠菌耐葯率較低的藥物：伏立康唑、氟康唑和兩性黴素B等。

參考文獻：

肝硬化腹水及相關併發症的診療指南（2017）；中華醫學會肝病學分會